live Blog

רופאים ישראלים מדווחים מכנס ה-Obesity week

עדכונים חיים מלאס וגאס מאת רופאים ישראלים שמשתתפים בכינוס האמריקאי המרכזי להשמנה. הבלוג בחסות בלתי תלויה של נובונרדיסק

יום ו, 01:01
ד"ר יואל טולדנו

מי ידאג לי?
לאחר שדווחנו כל הכנס על מה שאנו כצוותי רפואה יכולים לעשות עבור המטופלים, חשוב שגם המטופלים ידאגו לייצוג הולם מול מוסדות המדינה.
עלינו לעודד אותם.

היכנסו לקישור להלן לראות כיצד האמריקאים עושים זאת…

יום ה', 22:15
ד"ר יואל טולדנו

הפוליטיקה מאחורי ההשמנה
איך עלינו כקהילה רפואית לגייס כוח פוליטי לטפל במחלת ההשמנה?

1. קודם כל לפתוח בדיאלוג מול קובעי המדיניות.
לפתח מערכת יחסים זו ולהעצים אותה.

2. לייסד בסיס פעולה.
להראות מחוייבות לנושא זה ולהעניק ידע לכל צוותי הרפואה ולמטופלים.

3. "להקים את הלהקה"-
לבנות ולהרחיב קואליציות רחבות.

מרכיבים חיוניים להפיץ את הבשורה הזו:
*להגדיר בכל רמות מערכות הבריאות שאכן השמנה היא מחלה.
*לא להרפות מנושא זה בסדר היום הציבורי, בייחוד בתקשורת.
*להשתמש הרבה ביתרונות העידן הדיגיטלי והרשתות החברתיות לקדם נושא הטיפול בהשמנה.

מבחינתי מעורר השראה ומחשבה לכל אחד מאיתנו, כל אחד בתחומו, בהתמחותו (בעיית ההשמנה רלבנטית לכל מקצועות הרפואה כמעט), למצוא דרכים לקדם נושא די זנוח עד עתה.

יום ה', 20:45
ד"ר ברוריה טל

קיים סוג של אמולסיפייר בין השאר במוצרי חלב בשם mog שמגביר הפרשת אינסולין, מגביר ייצור ros. כמו כן מגבירים הפרשת אינסולין וייצור ros הם הממתיקים המלאכותיים. תוספת של רסברטרול סוג של נוגד חמצון שמקורו בעיקר בענבים שחורים הפחית ייצור ros. הros מגביר ייצור ליפידים

יום ה', 19:35
ד"ר מיכאל ויינפאס

חידוד : רוב הדיאטות הדל פחמימות ( פחות מ 130 גרם פחמימה ליום ) לא מתיימרות להביא למצב של קטוזיס, ואז אפשר לשלב עם התרופות הנל. הדיאטה הקטוגנית היא הגרסה הקיצונית בסקאלה של הדיאטה הדלת פחמימות ( 30 – 50 מג פחמימה ליום ) ואז השילוב מסוכן. ועוד חידוד בהקשר שראיתי שלפעמים גרםלבלבול. דיאטה קטוגנית מביאה את האדם לקטוזיס. זה לא קטואצידוזיס וכשיבדקו קטונים בדם – זה לא מצב מסוכן של חמצת .

יום ה', 19:00
ד"ר אדיב גולדהבר

מה אנחנו יודעים על שימוש בקנביס בניתוח בריאטרי? כלום. במחקר שהוצג: בחולים שהשתמשו מריחואנה ועברו ניתוח בראטרי במריחואנה לא היה אפקט על הירידה במשקל בחולים אלו לא היה יותר זיהומים פוסט ניתוחיים אך הם השתמשו יותר במשכחי כאבים אופיטים בדיון מקרה של חולה שהשתמש בקנביס ועבר ניתוח בריאטרי פיתח marginal ulcer וזאת כי לא הפסיק שימוש בקנביס יתכן על רקע של היפוקסיה עקב ברדיקרדיה והיפוטנשיין שיכול להיות בגלל הקנביס כמו כן גורם יותר לשימוש מוגבר באופיודים לאחר הניתוח רצוי לא לעשן קנביס לאחר ניתוח בריאטרי אבל אין מספיק הוכחות ההמלצה אולי למי שלא יכול להפסיק לעדן או לקחת בשמנים.

יום ה', 18:51
ד"ר צחי כנען

מיהם האנשים שלא יצליחו לאמץ הרגלי פ״ג קבועים ומספיקים? נתונים ממחקר look ahead- כמו בדיאטה, אלו שמאמצים עם תחילת הטיפול פג קבועה גם ימשיכו ויגבירו אותה בעתיד. ״בבחינת מה שלא קורה בהתחלה כנראה לא יקרה בעתיד״. מעניין מה מאפיין את ״הלא מצליחים״.
מה שאנחנו כבר יודעים ותמיד טוב להדגיש- פ"ג אירובית וכח לאחר בריאטריה משמרת ומשפרת יכולת פונקציונלית תנועתית והרכב הגוף במקביל לירידה ניכרת במשקל. הוצגה התערבות״מאוחרת״ 3 חוד לאחר הניתוח עם תוצאות טובות מאוד כפי שהזכרתי.

יום ה', 18:50
ד"ר דרור דיקר

אתמול פורסמו קווי המנחה החדשים לטיפול במנותח הבריאטרי (160 עמודים). 87 שינויים מהגרסא ב 2013. מפורסם באתר ASMBS. המלצות רבות שונו בנושא ההבנה הברור והטיפול התזונתי לפני ואחרי הניתוח.
אחת ההצהרות המעניינות הינה העובדה כי האירגון האמריקאי לא אימץ עדיין את ניתוח המעקף עם השקה אחת המכונה בארץ מיני מעקף. עובדה מענינת בהתחשב בכך שלמעלה מ 50% מהניתוחים המבוצעים בארץ הינם מעקף עם השקה אחת.

יום ה', 18:43
ד"ר דרור דיקר

מערכת קולטני הקנבנאודים במעי הדק תורמת להיזון חיובי חוזר לעלית הצריכת שומן בתזונה בשל שיפעול קולטני הטעם במעי.
שיפעול המערכת האנדוקנבינואידית במעי מובילה לאכילת יתר
שיפעול זה עדוי להיות מתווך מרכזית יל ידי עיכוב שיחרור CCK כתוצאה של רמות מוגברות של אנדוקנבינואידים במעי הדק המשתחררים כתוצאה של דיאטה עתירת שומן בעכברים הנוטים להשמנה.
תרופות המעקבות שיחרור קנבינואידים בפריפריה מונעת עלית משקל והגדלת כמית האוכל הנצרכת.

יופ ה', 18:35
ד"ר צחי כנען

דיאטות דלת פחמימות לטיפול בסוכרת
מבוסס על מודל אינסולין-גלוקוז כתגובה לפחמימות. אופציה טיפולית טובה מבוססת RCT. אכן ירידה במדדי סוכר, דלקתיים, לפידים המיוחד Tg ללא עליה משמעותית ה LDL אצל רוב האנשים . בעיה בהעינות נמוכה לאורך זמן ( כמו בכל הדיאטות) . לסיכום אופציה תזונתית נוספת לדיאטה הים תיכונית
הערה פרקטית- להיות עירניים מאוד לאפשרות של היפו ובכלל לעיתים להרגשת חולשה שאיננה עוברת גם לאחר כמה שבועות. לא רלוונטי לספורטאים

יום ה', 19:02
ד"ר דרור דיקר

(בהתייחס לפוסט של ד"ר כנען למעלה)
הערה פרקטית נוספת. בחולים סוכרתיים הנוטלים תרופות ממשפחת מעכבי sglt2 ישנה הוראת נגד לביצוע דיאטה קטוגנית מחשש לסיכון מוגבר להתפתחות קטואצידוזיס סוכרתית. לכן לפני המלצה או היצוע דיאטה זו יש לוודא שאין נטילת תרופות אלו ובמידה והן כן ניטלות אין להתוות דיאטה זו לעניות דעתי.

יום ה', 18:10
ד"ר אדיב גולדהבר

מערכת הקנבאוידים בגוף מגרה את הרצפטורים וגורמת לעליה בשומן העכברים דרך הרצפטורים cb1rs.
המערכת האנדוקנביאידית במערכת העיכול נותנת סיגנל מערכת העיכול על קונטרול בדיאטה שומנים (ניסוי מענין עם עכברים) זה מסביר את פעילות הרימונבט שנקשר לcb1שבזמנו היה בארץ והוצא בגלל עליה בהתאבדויות מה האי פקט של דיאטה מערבית על רצפאורים של cb. הפעלת רצפטורים cb1 בסיסי מערכת העיכול מתן דיאטת שומנים מגרה במערכת העיכול את הרצפטורים של cb1 אשר מעבירים דרך cck אינפורמציה למוח להרגשת שובע .
CB2 אגוניסטים מורידים צריכת מזון -רסטימולציה
[בעבר בארץ היה הרימונבנט שפעל המערכת הזו אך יצא משימוש בגלל עליה בהתאבדויות.  הוא אנטגונסט סלקטיבי cb1 במחקרים עליה דל אדיפונקטין 57% שלא מוסבר עם ירידה במשקל שיםור בhdl. משפר את ההתנגדות לאינסולין.
קנבידיול cbd הןא קנבינואיד שאין לו אפקט פסיכואקטיבית אגוניזם של cb1במח מעלה תאבון אנטגונזם של רצפטורים cb1 cb2 במערכת העיכול משפרת אדיפונקטין וקונטרול סוכר.

יום ה', 12:35 - הצגת פוסטרים
וידאו: ד"ר יפתח גפנר, אריאלה גולדנשלוגר (דוקטורנטית)
וידאו: ד"ר דרור דיקר

יום ד', 02:01
ד"ר מיכל כשר מרון

IMMUNOMETABOLISM
הצגה מצויינת של החוקרת Alyssa Hasty, Vanderblit institute
Summarizing what we know about the role of macrophages in adipose tissue in obesity
The old paradigm of M1 M2 macrophages has been replaced by a new understanding.
M1 M2 are actually a spectrum, And there is much more to them than just secreting cytokines.

The macrophages residing in the adipose tissue is a very heterogenous population that plays an important role in adipose tissue and lipid homeostasis. Here are a few examples:
1. NAM – nerve associated liver macrophages – degrading catecholamines regulating sympathetic tone in the adipose tissue (affecting browning , lipolysis, insulin resistance etc)
2. Iron homeostasis in the adipose tissue – these macrophages actually are loaded with iron. With HFD these macrophages are not managing iron properly – and the iron is taken up by adipocytes causing them stress and metabolic dysfunction.
3. Hoemostasis of lipid – there is a homeostatic cycle of FFA between the adipocytes and the residing macrophages. If interrupted – causing lipodystrophy.
4. Recently – cell work by Israeli group(Elinav, Weitzman) in June 2019- there is a distinct subpopulation of macrophages with phagocytic properties that dramatically expands after weight loss. This population is important for homeostasis. When ablated – neighboring adipocytes are hypertrophied and animals present with hypercholesterolemia, increased fat mass, and insulin resistance

Lastly, weight cycling has been recently accused to be causing worse metabolic outcomes.
They show data supporting that after weight cycling – the M1 macrophage population does not regress after caloric restriction, and with HFD re-challenge – the metabolic phenotype is worse than animals exposed to HFD continuously for the same duration. Raising a question of adaptive immune response – perhaps involvement of Tcell CD8 – with more aggressive immune response induced by the second challenge of HFD. (of course HFD model in mice is far from being a perfect model for human obesity)

יום ד', 00:41
ד"ר צחי כנען
יום ד', 00:31
ד"ר מיכאל ויינפאס

הסטגימה
כ 1-2% בלבד מהמטופלים עם אינדיקציה לניתוח בריאטרי אכן עוברים אותו. חלק מזה קשור לתדמית שלילית שהניתוח הוא עבור " חלשים " . נדרשת עבודה בנושא גם בקרב מטפלים על העלאת המודעות, שינוי הסטיגמה וסוגיות כספיות בנושא של ביטוח ( שפחות רלוונטיות כנראה בארץ ).

יום ד', 00:34
ד"ר צחי כנען

(בהתייחס לפוסט מעלה של ד"ר ויינפאס)
בישראל השיעור גבוה יותר וקרוב ל 3%

יום ד', 00:34
ד"ר בילי כהן

(בהתייחס לדברי ד"ר וינפאס מעלה)
בשנתיים האחרונות מגמת בלימה בארץ בביצוע ניתוחים בריאטריים

יום ד', 00:35
ד"ר דרור דיקר

(בהתייחס לדברי ד"ר כהן למעלה)
נכון מ13000 ל 7500 ב 2018

יום ד', 00:27
ד"ר יואל טולדנו

מושב על פעילות גופנית-
הפחתת התנהגות יושבנית sedentary כדי לעודד הפחתת משקל.

מסתבר שכל עלייה של שעתיים משך צפייה בטלויזיה ביום קשורה לסיכון להשמנה.
הפחתת התנהגויות יושבניות מונעת עליית משקל.
יתירה מזאת, מונעת כנראה גם weight regain אחרי הפחתת משקל.

הפחתת זמן יושבני sedentary יכולה להעלות energy expenditure ולסייע בבקרה על energy intake ותיאבון.

להתנהגויות יושבניות תפקיד בלתי תלוי בשליטה על בריאות מטבולית ומשקל הגוף.

לסיכום, יצאה קריאה לביצוע מחקרים פרוספקטיביים אשר יוכיחו, שהפחתת יושבנות תגביר הפחתת משקל.

יום ד', 00:21
ד"ר יואל טולדנו

מושב על חשיבה אחרת להפחתת משקל:
איך הטלת קוביות במשחק מונופול יכולה להשפיע??

הרצאה על פקטורים שקשורים לתסמונת מטבולית והשמנה ועל הפחתתם.

פקטורים שחלקם כבר הוזכרו בכנס זה:
סטטוס סוציאלי.
סטרס.
Food insecurity
סטטוס סוציואקונומי SES
אפלייה.

בספרות יש פוקוס על המאפיינים של אנשים בשכבות סוציואקונומיות נמוכות ועל הסביבה האובסוגנית בה חיות שכבות אלו.

הוצג מחקר שאפילו כאשר חילקו חבילות מזון או כסף מזומן לאנשים מ-SES נמוך היתה עליית משקל!!! ולא ירידה.

אם מסתכלים על מודלים של חיות, אז אם הן בסטטוס נמוך, מזהים אצלן יותר סטרס, עלייה בהורמון הסטרס קורטיזול.

מחקר הראה שבערים אשר קבוצת הספורט שלהן הפסידה במשחק חשוב, התושבים אכלו יותר ועלו במשקל!!

מסקנה ראשונה- לא מספיק לספק מחסור לאנשים אלא להשקיע בחינוך לאורח חיים בריא.

מסתבר גם שיש הבדל מגדרי-נשים ב-SES נמוך הן אלו שצורכות יותר קלוריות, בניגוד לגברים באותו סטטוס.

כאמור, מצב סוציאלי נמוך קשור להתפתחות השמנה וסיבוכיה.
דוגמא מרתקת ממחקר חדש:
מחקר בו נותנים לנחקרים להשתתף במשחק מונופול, בו הם מקבלים תפקיד חברתי של סטטוס נמוך מול סטטוס גבוה.
כמובן מי שהתחיל את המונופול כמשתתף עשיר הרוויח הרבה יותר במשחק מאשר משתתף עני.
אחרי תום המשחק נותנים להם ארוחה.
מי שקיבל סטטוס נמוך במשחק, אוכל יותר!!
כך שנקודת הפתיחה בחיים של סטטוס חברתי היא גם גורלית בהתייחס להתפתחות השמנה.

לכן המרצה מודה לכל משתתפי הכנס על הניסיון "לשנות את העולם", ואולי להשפיע על נתוני הפתיחה של אנשים מבחינת סבירות לעליית משקל.

יום ד', 00:12
ד"ר מיכאל ויינפאס

סוכרת וניתוח מטבולי – כשהכירורגים מבקשים עוד נתח מהעוגה

ניתוח מטבולי מפחית עמידות לאינסולין דרך הפחתת ה FFA OUTFLOW, הפחתת פקטורי דלקת, דרך שינוי המקרוביום, השפעה על הורמוני ה GUT, אם כן, השיפור בסוכרת מניתוח בריאטרי אם כן נגרם ממנגנונים רבים
סוכרתיים עם BMI בין 30 ל 40 במחקר קליני שקיבלו הדרכה לפעילות גופנית יעוץ דיאטן עברו רנדומיזציה לניתוח מטבולי לעומת טיפול תרופתי נצפתה רמיסיה של 60% לעומת 6% .לטובת המנותחים יותר היפוגליקמיות בזרועת התרופות
ישנם אוכלוסיות שנוטות לפתח סוכרת ב BMI נמוך יותר כמו אוכלוסיה יפנית . ושם נעשה מחקר דומה אבל מ BMI כבר של 25. שמו מחקר ה COSMID .זרוע של ניתוח RYGB לעומת טיפול תרופתי . חצי מהם היו ב BMI נמוך מ 30.
60% רמיסיה עם ניתוח לעומת 2.5% עם תרופות
הגדרת רמיסיה – מסוכרר פחות מ 6.5%
כמובן עדיפות לירידה במשקל והפחתה גבוהה יותר של תרופות לסוכרת בזרוע המנותחת
ישנם ראיות שהעילות שש של הניתוח נשמרת גם ב BMI נמוך מ 35 . המרצה ( שהוא במקרה כירורג במקצועו ) שואל : מדוע שלא נשנה את הגיידליין לניתוח בריאטרי בסוכרתיים כבר ב BMI של 30 ?
ובנמוך יותר בקרב אוכלוסיה היספנית
כמו כן הפחתה בסיבוכים מיקרווסקולרים בצורה טובה יותר עם ניתוח בריאטרי לעומת טיפול תרופתי , וכן בסיבוכים מאקרווסוקלרים ותמותה כפי שהוכח במחקרים השבדים. עבודות שהראו ירידה של כ 48% בסך הסיבוכים המאקרווסוקולרים, וכן ירידה של כ 70% בתמותה ( לזכור גם פחות תמותה מסרטן ) מדובר במחקרי קוהורט
אם כן יתרון לניתוח מטבולי בהקשר של סיבוכים מיקרו ומאקרו ותמותה בקרב סוכרתיים בהשוואה לטיפול תרופתי , חלק מהמידע מגיע ממחקרים קליניים והרבה ממנו במחקרי קוהורט בנושא
הערה : בסל, ההתוויה לניתוח לסוכרתיים היא ב BMI מעל 35 בלבד.
שאלה : אשמח לשמוע אם למשהו יש ניסיון עם הגשת חולה סוכרתי לניתוח בריאטרי עם BMI של 33.

יום ד', 23:25
ד"ר יואל טולדנו

מתוך מושב פוסטרים:
פוסטר של מחקר ישראלי בהובלת דר' יפתח גפנר יחד עם הדוקטורנטית אריאלה גולדנשלוגר בהובלת הקבוצה של פרופ' איריס שי ופרופ. אסף רודיך.
נלקחו 159 איש שחולקו לשתי קבוצות כדלהלן-
דיאטה דלת שומן (30 אחוז שומן מהקלוריות בתפריט) מול דיאטה ים תיכונית דלת פחמימות (20 גרם בתחילה ותוך חודשיים עלייה עד 100 גרם).
מעקב חצי שנה.
בוצע MRI כל גופי והערכה מטבולית ע"י קלורימטריה עקיפה.

תוצאות ומסקנות-
דיאטה דלת פחמימות הפחיתה משמעותית מנת נשימה-Respiratory quotient RQ
(כלומר מקור האנרגיה קשור למסלול מטבולי ליפוליטי, דהיינו מתבסס יותר על פירוק שומן ולא על פירוק גליקוגן).
יתירה מזאת, נמצא שהפחתת מנת נשימה עם דיאטה דלת פחמימות קשורה לירידה בשומן התוך בטני. כזכור, זהו השומן עם השפעות מטבוליות שליליות.

מחקר זה מחדש את החשיבות של סוג!! הדיאטה בתהליך הירידה במשקל. במחקר זה נמצא יתרון לדיאטה דלת פחמימות לעומת דיאטה דלת שומן.

יום ד', 23:10
ד"ר איציק בר-אור

מחקר:

ד"ר דרור דיקר ואדוה בק המוכנס לאף באופן יומיומי ע״י המשתמש ומפחית את ההרחה הוביל לירידה במשקל אצל משתתפים בגיל 50 ומטה 7.7% ממשקל הגוף ב 3 חודשים לעומת 4.1% בביקורת והפחית לחץ דם דיאסטולי ב9.5. משתתפים מתחת לגיל 50שהשתמשו במוצר מעל 8 שעות ביום הפחיתו 10.2קג בממוצע בשלושה חודשים. מחקר פיילוט 65 מטופלים. המוצר הוביל גם להפחתת צריכת הסוכר , הממתיקים המלאכותיים והמשקאות הממותקים לכל הגילאים באופן מובהק והפחית את רמת האינסולין (טרנד). המוצר נקרא נוזנוז. ניתן לקרוא על המוצר ב www.noznoz.co.il

הצגת פוסטרים בכנס – ד"ר דרור דיקר, יו"ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
(צילם: ד"ר איציק בר-אור)

ירידה של 8% ממשקל הגוף עם סקסנדה בחולים מטופלים באינסולין בזאלי כעבור 16 שבועות , המחקר נקרא Scale Insulin

הצגת פוסטרים בכנס ההשמנה בלאס וגאס

יום ד', 21:34
ד"ר דן אויירו

הרצאה מרתקת על סוגי צום-לסירוגין שונים. נראה שרובם לא הוכיחו יעילות אך time restricted feeding (אכילה המוגבלת בטווח זמן של 12-14 שעות) כן מראה סימנים ליעילות קרדיומטבולית. מעניין לציין שהנטיה לשיפור נצפתה רק כאשר שעות האכילה היו מוקדמות ביום. כאשר טווח הזמן של האכילה היה בסוף היום התוצאות הראו הרעה במדדים הקרדיומטבולים! ייתכן שTRF במשך 5 ימים בשבוע גם יעילה (ויותר ׳עמידה׳ לאורך הזמן).

יום ד', 20:51
ד"ר ברוריה טל

מרזים כשאוכלים מוקדם את הארוחה העיקרית, מורידים משקל ב 20% יותר לעומת מרזים שהארוחה העיקרית בשעות מאוחרות ביום.

יום ד', 21:02
ד"ר דן אויירו

(בהתייחס לפוסט של ד"ר טל למעלה)
צריך לזכור שזה היה מחקר תצפיתי ולא התערבותי. אבל נראה שיש יותר ויותר עבודות היום שמכוונות לכך.
קיים snp (MTNR1B) שגורם לסיכון מוגבר לסוכרת וטרום סוכרת ומביא לסיכון מוגבר בעת חשיפה למלטונין מוגבר (אקסוגני או אנדוגני) ועל כן אנשים עם הsnp הזה חשופים יותר להשפעות שליליות של ארוחות מאוחרות.

יום ד', 20:00
ד"ר דן אויירו

אי שוויון בבריאות תזונה והשמנה בילדים 
כידוע, שכיחות השמנה בילדים עולה ובמיוחד באוכלוסיות מוחלשות.

במחקר נדגמו 130 קהילות מוחלשות מאזורים שונים בארה״ב. הקהילות הוגדרו על פי אזורי רישום של בתי ספר. נסקרו תוכניות התערבות ומדיניות בקהילות השונות. ההתערבויות נבחנו על פי אחוז המושפעים מההתערבות, משך ההתערבות ומידת ההשפעה על התנהגות הבריאות.

כשליש מהילדים הגיעו מבתים עם הכנסה נמוכה. כ40% סבלו מהשמנת יתר.

נצפה קשר ישיר ומובהק סטטיסטית בין מידת ההתערבות לירידה ב-BMI בקרב הילדים.
הקשר נצפה בעיקר בתוכניות שנמשכו לפחות שנתיים.
עם זאת, שוויון הזדמנויות (equity) הוא בעל משמעות – נצפתה השפעה בדרגות שונות באוכלוסיות שהיו יותר מוחלשות.

ההתערבויות השכיחות שלהן היתה השפעה משמעותית – קידום נושא של תזונה ובה פירות, ירקות וסיבים. מוצרי חלב בעלי אחוז שומן נמוך והפחתת סוכר ושתיה ממותקת.

יש צורך בהתערבויות דומות וממושכות בקרב ילדים. בנוסף לכך יש מקום גם להתערב בהתנהגויות נוספות כגון הפחתת חשיפה למסכים.

המלצות לסיכום:
יש צורך בחשיפה רחבה של התוכנית לכלל הילדים, התערבות גם חינוכית וגם סביבתית המשלבת settings שונים וכן ׳מינון גבוה׳ וממושך של תוכנית ההתערבות.

יום ד', 19:40
ד"ר רז הגואל

 פוליסות שיווק מזון לא בריא לילדים
יוניצף המוכרת לכולנו כארגון לדואג למגר את הרעב מהעולם פונה שמאלה ומתחיל לקדם את האג'נדה של תזונה בריאה בעיקר בילדים לאור המספרים ממגפת ההשמנה .פונה לקובעי המדיניות של סימון מוצרים ומזונות עתירי קלוריות מכל העולם לאחד כוחות במאבק.
דה-דיגיטליזציה
מאחר והילדים -בני נוער חשופים לזמן מסך ממושך ברשתות החברתיות , האלגוריתם של הרשתות לומד ומנבא פרסומות אישיות בהתאם לגיל והתוכן שאותו בן נוער צורך. המידע נאסף נשמר, מנותח ומנבא את המשך התוכן שניתן להציג בעתיד -על מנת למקסם ולהגיע לקהל חדש – חברות המשקאות הממותקים והחטיפים פועלות באופן אגרסיבי על מנת להיחשף לקהלים חדשים במיוחד ילדים . הם פגיעים יותר למזונות ומשקאות עתירי קלוריות גם מתוך החשיפה הדיגיטלית שלהם לצריכתם גדולה יותר . חברות המשקאות הממותקים עובדות יחד ומשקיעות הון בפרסום ממוקד ואישי.

יום ג', 04:15
ד"ר מיכאל ויינפאס

עימות בנושא : טיפול בהשמנה תחילה או טיפול בסוכרת תחילה ?

האם עלינו לטפל בהשמנה בחולה הסוכרתי או עלינו לטפל בסוכרת של החולה השמן

הגישה הגלוקוצנטרית –
המטרה החשובה – להוריד המוגלובין מסוכרר – להפחתת סיבוכים. ישנם הוכחות על הקשר בין מידת האיזון לסיבוכים מיקרו ומאקרו וסקולריים. עבודה שבדית רסנטית שפורסמה בניו אינגלנד על הקשר בין איזון סוכרת והפחתת התקפי לב .
יש היום תרופות שהוכחו יכולת להפחית מחלות לב ומחלות כליות.
SGLT2 GLP1
מעכבי הטרנספורטר – הגנה לבבית וכלייתית. ההגנה הלבבית קורית כבר לאחר 6 שבועות . כדור פומי עם סבילות טובה
גלפי1 – ללא הגנה מאי ספיקת לב, לוקח כשנה עד שרואים יעילות לבבית , זריקה
מחקר הלוק אהד לא הראה הבדל בין הזרועות וניתן להגיע להישגים לא פחות טובים עם SGLT2
הדאטא על הטבה על סיבוכי סוכרת ע"י תרופות לירידה במשקל מוגבלים. מחקר הקמליה הראה בטיחות. לא יעילות. בימיני, בהשוואה לעולם הסוכרת, בטיחות זה לא דבר מרשים במיוחד
ישנם תרופות לסוכרת שמעלות במשקל – אבל הן לאו דווקא תרופות רעות . למשל אקטוס יעילה מאוד בהורדת המוגלובין מסוכרר, מורידה עמידות לאינסולין, וכנראה שזו לא עלייה רעה במשקל בשל הטבה מטבולית בסופו של דבר. אקטוס הוכיח יכולת טובה להפחית מעבר מטרום סוכרת לסוכרת. וכן כפי שפורסם בניו אנגלונד מתן אקטוס לאחר אירוע מוחי מפחיתה אירועים חוזרים. ולכן אין לשלול אותה על הסף
אינסולין – המרצה מכנה אותו ה" כימותרפיה " של עולם הסוכרת מבחינת יעילותו. יש היום דורות חדשים של אינסולין , ויש היום מוצרים משולבים עם גלפי1 .
בנוסף יותר קל לטפל בסוכרת מאשר בהשמנה ( מסכים )

הגישה מכוונת השמנה –
מדובר באנשים שחולים ב 2 מחלות . אובזיטי וסוכרת. לא מדובר במחלה אחת
מ 1990 יש עליה משמעותית ב 2 המחלות
טיפול בהשמנה מטפל גם בסוכרת .
ירידה במשקל מפחיתה A1C ובנוסף גם מיטיבה עם פרופיל השומנים ועם לחצי הדם
מחקר הדיירקט ( מחקר הרעבה שלא מכיר כאלו שיכולים להתמיד בו ) הראה אחוז גבוה שהגיע לרמיסיה מהסוכרת. אין תרופה לסוכרת שהגיעה לאחוזי הרמיסיה שנראו במחקר
קיוסימיה מפחיתה מסוכרר ב %1.2 – 1.6% ומפחיתה צורך בעוד תרופות לסוכרת
מגמה דומה נראתה במחקרי הסקייל. ככל שמינון הלירגלוטייד היה גבוה – היה פחות צורך בתרופות לסוכרת בנוסף
כשמטפלים בהשמנה מטפלים בכל האדם, גם ב OSA ומרוויחים ככה עוד הישגים בדרך למטרה
אין מספיק הכרה ב OSA בעייפות והדיכאון ותאונות הדרכים שהיא גורמת בנוסף להשלכותיה על המצב הקרדיוסקולרי. אפשר לעזור בנושא עם תרופות לטיפול בהשמנה, כפי שהוכיח מחקר עם קיוסימיה.
תרופות להשמנה עוזרות גם ל NAFLD וכן ניתוחים בריאטריים מפחיתים אותו בצורה משמעותית מאוד
מחקר הלוק אהד הוכיח שיפור בנוירופתיות, הגנה כלייתית והפחתה בכאבים
ניתוחים בריאטריים גורמים לרמיסיה בסוכרת ( השיעור עולה ככל שהסוכרת חדשה יותר )
**
תגובה של הגישה הגלוקוצנטרית – פידבקים מהשטח של עמיתים שלו שהם רפאי השמנה שמספרים לו שתרופות שלא עובדות , אז מחליפים אז שנתקעים וכן המעקב אחרי חולים עם השמנה קשה יותר כיוון שהם לא כולם מתמידים במרפאות כמו סוכרתיים
תגובה של הגישה מכוונת ההשמנה – בפולו אפ של הלוק אהד בקבוצת אלו שהשילו 10% ממשקלם נצפתה הטבה במייס ובתוצאים קרדיאליים. ניתוחים בריאטריים מפחיתים תמותה בקרב הסובלים מהשמנה מורבידית. השפעת הירידה במשקל של SGLT2 על תרופות נוספות יכולה להיות מאוד מתונה .
אז למה לא לנסות גישה שונה לטיפול בסוכרת ?
עם הזמן אנו רואים איחוד בין 2 העולמות המתבטא בצורה הטובה ביותר דרך סמגלוטייד

יום ג', 02:10
ד"ר מיכאל ויינפאס

חבילת טריפל נוספת : השמנה תת תזונה ושינויי אקלים
Global syndemic of obesity undernutrition and climate change
**
2 ביליון אנשים בעולם סובלים מהשמנה, 422 מיליוני חולי סוכרת בעולם
סינדמיה – שילוב של סינרגיה ופנדמיה. שינויים אלו הינם סינדמיים
מזון מעובד מחד גורם למחלות מטבוליות ומאידך גורם לשינויי אקלים ופגיעה סביבתית . מאידך שינויי מזג האוויר משפיעים על איכות המזון ועל איכות המיקרונוטריאונים במזון , עליית הטמפרטורה באוקיינוסים משפיעה על איכות הדגים.
בעקבות כך המרצה מטיף להפחתת צריכת בשר ועלייה בצריכה של מזון צמחי ומפנה אצבע מאשימה לקהל המבקש " מי יאכלנו בשר " ולמדיניות ממשלות. הוא ממליץ על meatless Monday, על ייצור תחליפי בשר.

יום ג', 02:00
ד"ר ברוריה טל

Intermittent Fasting שהוא צום לסירוגין של יומיים בשבוע מלווה שתיית ,
נוזלים ללא קלוריות
מעלה את הקצב המטבולי, שומר על מסת השריר, מגביר מטבוליזם של רקמת השומן. שאר חמשת הימים האכילה מבוססת על אכילה בריאה ללא הגבלה קלורית. בשיטת ה IF
יש עליה של קטונים, עליה של גרלין, של מיוקינים, עליה של אוטופגיה, ושיקום DNA. ירידה של גלוקוז, של לפטין, של אינסולין, של ציטוקינים, של M-tor. IF משפר את הפלסיטי של הסינפסות העצביות ותהליך הנוירוגנזיס, משפר יכולת קוגניטיבית ובולם את התהליך הניווני של מערכת העצבים, ומקדם שיקום מוח.

יום ג', 01:50
ד"ר מיכאל ויינפאס

חוסר בביטחון תזונתי
FI = FOOD INSECURITY
**
11% מאוכלוסיית ארה"ב סובלת מחסור ביטחון תזונתי – אי גישה למרכיבי מזון חיוניים. התחליף הוא מזון מעובד ועני במיקרונוטריאנטים. אי ביטחון תזונתי מוביל לתחלואה כרונית.
וכן מוביל להשמנה בכלל , השמנה בטנית ועמידות לאינסולין , סוכרת, יל"ד, מחלות לב, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות , כבד שומני וכן קשורה לסוכרת לא מאוזנת וליל"ד לא מאוזן . ז"א קשר לא רק למחלה אלא גם לאיזון המחלה הכרונית
כמו כן נעשה פחות שימוש בשירותים רפואיים מסיבות כלכליות ( גם כשצריך )
מחקר התערבותי שסיפקת ארוחות בריאותיות מותאמות אישית – medically tailored meals הדגימה הפחתה של צריכת שירותים רפואיים

יום ג', 01:07
ד"ר דרור דיקר

במחקרים רטרוספקטיביים נמצא כי רמות TSH יורדות לאחר ניתוח בריאטרי. בבסיס חולים עם השמנה קשור להיפותירואידיזם אולם התוצאות בספרות לא אחידות. מחקר ישראלי ביצע מטאטנליזה של כלל המחקרים המופיעים בספרות. ניתוח בריאטרי משנה את הספיגה של תרופות על ידי האטה בהתכווצות הריבה הגברת המהירות המעבr במעי ושינוי ה PH בנוסף נטילת PPI משפיעה על הגבאת המינון של לבוטירוקסין. מאידך הפחתת משקל ושינויים הורמונליים עשויים להוביל לצורך בהפחתת המינון הלבועירוקסין. במחקר נמצאה הפחתה ברמות TSH החלמה מתת פעילות תת קלינית של בלוטת המגן והפחתת מינון הלבוטירוקסין. לאור זאת יש צורך במעקב צמוד אחר ערכיי תפקוד בלוטת המגן לאחר ניתוח והתאמת המינון של הלבוטירוקסין.

יום ג', 01:07
ד"ר יואל טולדנו

(בהתייחס לדברי ד"ר דיקר למעלה)
או לתת טירוקסין נוזלי

יום ג', 01:00
ד"ר יואל טולדנו

היפותירואידיזם וטיפול בטירוקסין אחרי ניתוח בריאטרי:

שאלה חשובה ולא מספיק נחקרת.
פרקטי לכל רופא ראשוני ושניוני.
מטאאנליזה מעניינת מהאוניברסיטה העברית בירושלים.

השמנה מורבידית קשורה בשכיחות גבוהה יותר של היפותירואידיזם.
ניתוח בריאטרי יכול להשפיע על ספיגת תרופות בגלל שינוי תנועתיות ונוזל קיבה, pH בקיבה עולה, התרופה נספגת ישר למערכת סיסטמית ולא פורטלית ואז אין מטבוליזם בציטוכרומים בכבד וזה עלול להעלות רמות התרופות בדם.

אז מה קורה לרמת TSH וטיפול בטירוקסין אחרי ניתוח בריאטרי?
מצד אחד משקל הגוף יורד אז זה יכול להפחית צריכת טירוקסין. מצד שני עלולה להיפגע ספיגה עם עליית pH בקיבה.

מסקנה-אכן צריכת טירוקסין יורדת לאחר ניתוח בריאטרי.
לכן נדרש מעקב רמת TSH הדוק-פעם ראשונה 6 שבועות לאחר הניתוח.

טיפ חשוב-אם בכל זאת TSH גבוה לאחר ניתוח, יש לשפר ספיגת התכשיר הפומי טירוקסין ע"י ריסוקו-חשוב!!
בתור אנדוקרינולוג חשוב לציין שהתכשיר eltroxin לא ניתן לריסוק.
תכשיר euthyrox כן ניתן לרסק.

המרצה ממליצה שננסה האתר על עצמנו. מתוך המושב הבא

יום ג', 00:56
ד"ר מיכל כשר מרון

COMRADE STUDY , british columbia
posthoc analysis. 12 M intervention, in DM2 community based. A1C at baseline 9.8%. Included many pts on insulin , who are usually excluded from clinical trial. In their trial they assessed diabetes related distress (testing monitoring measuring…) and depression at baseline. Those with highest score were also offered CBT intervention with a psychologist. Also offered LSI. The point form this post hoc analysis is that patients with diabetes treated with insulin with distress/depression – offering CBT early in intervention could achieve better results of the LSI (lifestyle intervention). Without CBT , they actually have a trajectory of weight gain even when getting lifestyle intervention.

יום ג', 0031
ד"ר יואל טולדנו

מה עם איכות החיים תחת טיפול התנהגותי ו/או תרופתי להשמנה?

ידוע שהשמנה מפחיתה את איכות החיים.
אז האם תשתפר איכות החיים עם הירידה במשקל??

מחקר על טיפול התנהגותי ו/או ליראגלוטייד ואיכות חיים.
מחקר 52 שבועות.
150 מבוגרים עם השמנה.
מרכז מחקר אחד.

היו 3 קבוצות:
טיפול התנהגותי IBT –
Intervention behavioural therapy
לבד,
או עם ליראגלוטייד
או קבוצה multicomponent שזה IBT עם ליראגלוטייד עם הגבלה דיאטטית.

גיל ממוצע 45.
ה-BMI הממוצע 38

המסקנה שאיכות החיים משתפרת בשתי הקבוצות האחרונות לעומת IBT לבד

(ירידת משקל 12 אחוז בשתי קבוצות אחרונות לעומת 6 אחוז בקבוצת IBT לבד)

יום ג', 00:19
ד"ר יואל טולדנו

מחקר MIGHTY:
ראשי תיבות של-
Metformin influences gut hormones in youth

עולה השאלה של פעילות המטפורמין דרך ציר entero-insular ולא דרך דיכוי גלוקוניאוגנזה בכבד.

גוייסו בני נוער עם השמנה ללא!! סוכרת. ולא טיפול במטפורמין. זו קבוצת הבקרה.
בהשוואה לחולי סוכרת מסוג 2 לפני ואחרי מטפורמין.

מטפורמין היא תרופה רשומה לטיפול בסוכרת מסוג 2 מתחת גיל 18.

גיל ממוצע במחקר 15.
ה-BMI גבוה 37-40.

מסקנות:
רמות הורמוני המעי GLP1. PYY היו נמוכות יותר בחולי הסוכרת לעומת הבקרה לפני התחלת מטפורמין.

הרמות עלו לאחר טיפול במטפורמין בחולי הסוכרת לרמה דומה לזו שבקבוצת הבקרה.
לא היה שינוי ברמת הורמון המעי GIP וגם לא ב-BMI או בגלוקוניאוגנזה.

יום ג', 00:05
ד"ר מיכל כשר מרון

Gelesis100, Approved by FDA this year as a device for weight loss. Hydrogel based on citric acid cross linked to cellulose. Has a mechanical effect on the stomach. They showed in the GLOW study (obesity 2019), efficacy in weight loss – RCT placebo controlled. 426 patients. mean 10% weight loss. adverse events – mostly nausea the resolves after a while. reports here subgroup analysis – patients achieving BMI of less than 27 did not report higher AE rate. FDA approved it for BMI 25-40. Pivotal trial

יום ג', 00:01
ד"ר בילי כהן

השוואה בין צום לסירוגין לבין הפחתה קלורית.
פרקטית צום לסירוגין איננו רלוונטי , לאלו שמאמצים אותו זה עוד דרך להפחית קלוריות

יום ג', 23:41
ד"ר מיכאל ויינפאס

חבילת טריפל : סוכרת השמנה וסרטן

על השמנה, סוכרת, סרטן השד ואתניקה –
בעולם שכיחות האובזיטי במבוגרים הוא סביב ה 13%, בארצות הברית – כמעט פי 2
כ 3.6% מהממאירויות קשורות ל BMI גבוה.
אחד מהם הוא סרטן שד פוסט מנופוזלי. הקשר בולט יותר בקרב שחורים לעומת היספנים/אסיאתים/לבנים
כ 9% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מסוכרת . בארה"ב – כ 10%
מטא – אנליזות של 20 מחקרים הראו עלייה ב 20% בסיכון לפתח סרטן שד בקרוב סוכרתיות טייפ 2
המתווכים יכולים להיות גם יושבנות, היפראינסולינמיה, דלקתיות ותזונה נחותה
גם סוכרת וגם השמנה הינם גורם סיכון לממאירות
הקשר למוצא האתני היה יותר חזק מאשר תת חלוקה לפי ה – BMI בקרב אוכלוסיית הסוכרתיות – לגבי הסיכון לפתח ממאירות שד בקרב סוכרתיות.

סוכרת השמנה וממאירות
**
סוכרת הינה גורם סיכון לסוגים מסוימים של סרטן , השמנה גורמת לממאירויות אחרות ויש חפיפה מסוימת ביניהם
האם יש מסלול מטבולי משותף לסוכרת ( חמצון תאי, אנדוטוקסימיה, דלקתיות, הומהוסטזיס שבין גלוקוז ואינסולין ) לממאירות – פרוליפרציה ולהשמנה ? אינסולין ? IGF1 ? גלוקוז ?
האם ירידה במשקל מורידה סיכון לממאירות ? לפי מידע תפציתי התשובה היא – כן . אך דרושים מחקרים קליניים מכוונים בנושא
יודע שהשמנה בעת אבחנת מחלה מעלה הסיכון לרלפס ותמותה, ז"א היא גם גורם סיכון לחלות אבל גם משפיעה על פרוגנוזה לאחר המחלה

יום ג', 23:14
ד"ר דן אויירו

 רפואה דיגיטלית, אינטרנט והשמנה
מחקרים שונים מראים שייעוץ ׳מרחוק׳ על אורח חיים דומה לייעוץ פרונטלי.
במבוגרים צעירים, אמצעים דיגיטליים לא הוכחו בינתיים כיעילים לאורך זמן. הקושי העיקרי הוא בהמשך שימוש לאורך זמן (70% מפסיקים שימוש כעבור 3 חודשים).
מחשבות על שימוש בסייענים קוליים (ברמקולים חכמים) – כרגע במחקר.

הרצאה על מדיה חברתית ומיסאינפורמציה בנושא השמנה:

מצד אחד יש יתרונות (הנגשת מידע לציבור רחב, cost effectiveness , תמיכה חברתית, גישה מיידית בזמן אמת לציבור) ומצד שני חסרונות – אין שומר-סף מומחה, קול שווה למומחים לעומת אלו שאינם מומחים, המחיר של מידע כוזב יכול להיות גבוה.
מומחה בעבר נתפס בהתאם לידע המדעי. כיום התפיסה (לפחות ברשת) היא על פי העוקבים שלו (או למעשה הtraffic שמייצר).

המיסאינפורמציה המשמעותית בנושאי השמנה ברשתות כוללת מידע מוטה על יתרונות של מזונות שונים ודיאטות שונות.

נקודות להתערבות – גורמי רפואה צריכים להיכנס לרשתות חברתיות ולהעביר דרכן מידע מהימן לציבור. יש מקום לשיתוך פעולה בין גורמי רפואה שונים בהעברת המידע. גישה נרטיבית חיובית היא חשובה.
יש חשיבות גם לחינוך לאוריינות בריאות ברשת של הציבור.

יום ג', 22:31
ד"ר יואל טולדנו

כוחה של השפה-תקשורת:
טיפים איך להתמודד עם האתגר מול קובעי מדיניות.
ביחוד בעולם בו נדרשות החלטות לגבי קידום נושא ההשמנה בכל מדינה.

הכל מתחיל בדיאלוג-שיחה.

מותר להגיד לפעמים לא. דרך עקיפה היא לומר "למעשה".

לדבר בשפה חיובית ולא שלילית.

חשוב לראות קושי כאתגר שאפשר להתמודד איתו.

לראות בבעייה גם הזדמנות.

כדי למנוע התנגדות עם המילה "אבל" אז אפשר להפריד לשני משפטים נפרדים בלי לציין המילה אבל.

חשוב להימנע לגמרי מהמילה "למה" מול קובעי מדיניות. מחקרים מראים שזה גורם להתגוננות וחרדה. עדיף לשאול "מה" או "איך".

חשוב לומר פעמים חוזרות you could ולא should ואז הרעיון הופך להיות של בן השיחה ולא שלך.

במקום לומר "אני יודע" עדיף להשתמש בביטוי "אתה צודק". ואז בן השיחה אומר לעצמו "באמת אני יודע".

מילה אחת חשובה מאוד כדי לעשות שינוי- empathy
שהרי כל אחד רוצה שיבינו אותו.
למשל how ….for you
How frustrating/exciting is it for you

לסיכום, מילה אחת יכולה לעשות שינוי גדול.
אין ספק שלשפה כוח אדיר!!

אז עכשיו נותר לנו ליישם זאת…..

יום ג', 21:52
ד"ר מיכל כשר

קשר בין פעילות גופנית לבין שיפור קוגניטיבי בגיל המבוגר
רוב המידע – קורלציה בין פעילות בגיל צעיר לבין תפקוד קוגניטיבי שמור. (מטה אנליזות מדברים על הפחת HR של 0.62)
יש אזורים במח – כמו ההיפוקמפוס שיש הדרדרות בנפח כב מגיל 50, כאשר הביטוי של הירידה הקוגניטביית מתחיל סביב גיל 60 ואילך.
ויש וריביליות – למשל אזור הפריפורנטל קורטקס – מקסימלי בנפחו בגיל 20 ומשם יש ירידה הדרגתית עם הגיל.
יש אזורים במח – שמראים שיפור בנפח עם פעילות ורמת FITNESS
הציג מחקר של RCT לשמך שנה מעקב – מטופלים מעל גיל 60, בעיקר נשים שהגיעו להתערבות מתיחות לעמת פעילות אירובית של הליכות מאומצות.
הראה MRI שינוי משמעותי ומניעת ההדרדרות של נפח ההיפוקמפוס. לא הראו תוצאות קוגניציה. ויש כרגע מחקר גדול התערבותי IGNITE – מחכים לתוצאות
המנגנון לא ברור – כיצד בדיוק פעילות תשפיע על קוגניציה? האם שינויים באינסולין? אולי מי שמתעמל גם ישן טוב? Lot of open questions

לא הראו תוצאות קוגניציה – הכוונה – did not show any data

יום ג', 21:50
ד"ר מיכאל ויינפאס

אחר ניתוח בריאטרי – אספטקים שונים
**
חלק מהניתוחים הם ניתוחים רסטרטקיבים וחלקם כוללים גם גרימת מלאבסורציה
הניתוח המוביל הוא ניתוח שרוול.
לאחר הניתוח בתקופה הסמוכה לה יש להקפיד על כללים תזונתיים כמו לא לשתות 30 דק לפני או אחרי הארוחה, לאכול באטיות, נפח ארוחות קטן מ 45 מל, הימנעות מבשר. בעת סימפטומים פוסט ניתוחיים יש לחשוב בכיוון של leak שיכול לגרום לטרכיקדיה וחום ומאובחן עי הדמייה . וכן לחשוב על חסימת מעי שיכול לגרום ל hiccups וגם זה מאותר עי הדמייה ולפעמים אף בלפרוטומיה חוקרת
תיתכן גם מחלה פפטית – טיפול ב PPI וב SUCRALFATE SLURRY 4 פעמים ביום. המנעות מאלכוהל , עישון ונוגדי דלקת
בהמשך בטווח היותר ארוך ייתכנו נוירופתיות , לרוב פריפרית . שכיחותה עולה ככל שיש יותר ירידה במשקל. קשורה למלאבסורציה, הענות נמוכה לנטילת מולטיויטמינים ולמפגש עם דיאטן.
לאחר ניתוח בריאטרי – הקפדה על תוספים. יש ליטול מולטיויטמין פעמיים ביום שמכילים גם ברזל ח פולית ותיאמין וכן תוסף סידן 1200- 1500 מג ליום , ויטמין די 2000 – 3000 יוניט ליום וויטמין בי 12
גם היפוקלצמיה שכיחה ב 3.6% וכן אנמיות מיקרו/מאקרו/נורמו בשל המחסורים השונים
צריכת אלכוהול הוא אחד הגרומים לעלייה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי , סיבה אחרת היא דילטציה של האנסטמוזה ה – Gastro jejunal
היפוגליקמיה פוסט פרנדיאלית לאחר ניתוח בריאטרי.
( אפשר להעזר בבדיקה מעבדתית של גלוקוז, אינסולין, סי פפטייד בזמנים שונים לאחר ארוחה מעורבת )
הטיפול הוא עי הדרכה תזונתית – ארוחות " מעורבות ", תרופות – אקרבוז, אנלוג של סומסטטין ( מאט התרוקנות קיבה , מעכב הפרשת אינסולין ), דיאזוקסיד ( מעכב הפרשת אינסולין ) וכן אופציות טיפוליות ניתוחיות

יום ג', 21:23
ד"ר דן אויירו

מחקר על activity monitors – מחקר על כ500 נבדקים. לא עזרו בירידה במשקל במעקב של שנתיים.
בהמשך לזה –
מחקרים על פעילות גופנית הראו שגם סשנים קצרים של פחות מ10 דקות של פעילות גופנית יעילים מבחינה בריאותית. לכן הורידו את ההערה שיש לבצע פ״ג בסשנים של מעל 10 דק׳ מהגיידליינס של פעילות גופנית.

יום ג', 21:19
ד"ר יואל טולדנו

באותו מושב:
הוצג מחקר על הצגת מספר קלוריות מומלץ בתפריט ארוחת ילדים במסעדה.

המסקנה שחשוב מאוד להציג זאת לציבור כדי שיקבל מושג לגבי הצריכה הקלורית.
היתה ירידה משמעותית בבחירת ארוחה עתירת קלוריות לילד כאשר היתה אזהרה כללית התפריט ש"מומלץ בארוחת ילד לצרוך עד סף עליון של 600 קלוריות לארוחה".

יש עוד עבודה רבה לפנינו גם בישראל…..

יום ג', 21:13
ד"ר גבי ליברמן

פעילות גופנית מעכבת נוירונים אורקסיגניים כמו npy ומאקטבת נוירונים אנורקסוגנים כמו pomc. הללו מתווכים על ידי הרצפטור ללפטין שיושב על הנוירונים הללו. לאחר פעילות גופנית קיים דיכוי תאבון מיידי שמתווך על ידי דיכוי npy, ונמשך מספר שעות, בעוד שהשינויים המטבוליים המייטיבים של פעילו גופנית מתווכים כנראה על ידי pomc ויכולים להמשך מספר ימים.

יום ג', 21:11
ד"ר מיכאל ויינפאס

ארבעה תיאורי מקרה בנושא בחירת תרופה מתאימה בהתחשב בהתוויות נגד והרקע הרפואי – הרצאה מאוד פרקטית !
**
מקרה מספר 1 – אישה בת 27 עם BMI של 33 , סובלת ממיגרנות היפרלפיפידמיה, דיסמנראה. לא יתאים לה בלוויק בגלל המיגרנות . ( נוטלת סומטריפטן ) . ונבחר עבורה שילוב של טופקמס ורזין . שיחה על אמצעי מניעה . לבקשת בדיקת הריון קודם. רצוי לעלות מינון הדרגתית. ההמלצה היא להפסיק הדרגתית בעת סיום הטיפול
**
מקרה מספר 2 – בן 52 BMI של 31, סוכרתי , היפרליפידמיה, פנקראטיטיס, OA , גלאוקומה
בגלל פנקראטיטיס אינו מתאים ללירגלוטיייד, בשלש גלאוקומה לא יכול לקבל את הנלטרקוסן וכן את הרזין ולכן קיבל בלוויק כי כל השאר היו בהתווית נגד .
מחקרי הבלום הראו גם ירידה ב A1C עד 0.9%
**
מקרה מספר 3 – בת 38 OSA BMI – 42 GERD מעשנת, סובלת גם מ דיכאון
קיבלה נלטרקסון ובופרורפיון שעונה על נושא הדיכאון וגם על נושא העישון. לירגלוטייד עלול להחמיר ה GERD
כעת אינה מעוניינת בניתוח אם כי הוא בהתוויה
יש לשאול קודם על פרכוסים . על שימוש באופיאידים בעבר.
הטיפול בתרופת משלב זו נעשת בטיטרצייה הדרגתית . ייתכנו כאבי ראש ועצירות
**
מקרה מס 4 – בן 65 BMI – 39 – עם ROUY EN Y סוכרת טייפ 2 מחלת לב.
ולכן לא יוכל לקבל רזין. מתאים ללירגלוטייד כהשמנה פוסט ניתוח בריאטרי וכן בשל הסוכרת ברקע. לוודא שאין פנקראטיטיס בעבר. המלצה על טירטציה עד להגעה ל 3 מג. ת לוואי גסטראינטסטנליות צפויות .

יום ג', 21:00
ד"ר יואל טולדנו

מושב מדיניות לגבי תקשור bias על תזונה והפחתת משקל:
סימון משקאות ממותקים.
הוצג מחקר-
פיתוח אזהרה על משקאות ממותקים עבור בני 18 ויותר שצורכים לפחות שני משקאות כאלו ביום.
על ה-label שמו אזהרה כתובה, סמל מזהיר של סימן קריאה וסמל של אגודת הלב האמריקאית.
צבע ההודעה בוהק צהוב.

הועברו שאלות באנטרנט על הכוונה לצרוך משקאות מסומנים כאלו.
גיל ממוצע 21.
התוצאה שאכן זה סייע להפחית צריכת המשקאות.
כנראה הסמל של אגודת הלב פחות משמעותי.

עכשיו חשוב לבדוק זאת בעולם האמיתי וגם להנגיש זאת לדוברי שפות אחרות באוכלוסייה.

יום ג', 20:48
ד"ר גבי ליברמן

אורקסין, נוירופפטיד המתבטא בהיפותלמוס הלטראלי מתווך פעילות ספונטנית בעכברים. מתן החומר, מעלה פעילות, לא משפיע על צריכת מזון, מוריד במשקל וגורם לחיות מזדקנות לשמר פעילות ספונטנית דומה לזו של הצעירים.

יום ג', 20:48
ד"ר דרור דיקר

אורקסין מעודד פעילות גופנית ספונטנית דרך השפעה מרכזית ובכך עשוי להיות טיפול בהשמנה. במחקרי חיות שיפעול נוירוני אורקסין שיחזר את יכולת הפעילות הגופנית בחיות מבוגרות וההוצאה הקלורית המשתווה לחיות צעירות.

יום ג', 20:47
ד"ר מיכאל ויינפאס

הרצאה בנושא הערכת המטופל הסובל מהשמנה
**
לרוב לא מבוצעת שיחה על ירידה במשקל בקרב רוב הסובלים מהשמנה מטעמי זמן ונבוכות או הרגשה שזה ממילא לא ישנה. אך עבודות מראות ששיחה כזאת מעלה הסיכוי פי 2-3 לנקיטת פעולה מצד המטופל
הערכה שכוללת הערכה סוציאלית פסיכולוגית פונקציונלית, היסטורית משקל ואנמנזה רפואית
וכן הערכה של הרגלי אכילה, טריגרים, טיימינג, כמות, סוגי אכילה והרגלי פ"ג, העדפות,
הערכה של מידת המוטיבציה, של המניע, תיאום ציפיות, הזמן להגעה ליעד
הצעה לבקש מהמטופל לרשום טבלה עם יתרונות וחסרונות של התגייסות לתהליך כמו שיפור בהרגשה לעומת הימנעות מחברים/מזונות . אפשר לחלק אותם לטווח הקצר מול הטווח הארוך. הרבה פעמים מתברר שהמחסומים הם זמניים לעומת היתרונות שהם ארוכי טווח, חידוד נקודה זו יכולה להיות לעזר
הערכה של עד כמה זה חשוב לך בין 1 ל 10 לעשות שינויים בהרגלי החיים . מדוע הציון המוטיבציוני שלך יצא נמוך ומה היה יכול לשנות זאת
המלצה על ניטור עצמי של משקל/יומן אכילה/יומן פ"ג
איתור סיבות לאכילה כמו חברה/רוטינה/רגשות/פעילויות
כלים לעבודה קוגנטיבית ולא להיגרר במחשבות מייאשות ולדעת איך לצאת מכשלונות , כדי ללמוד מנם ולשפר את המשך הדרך ולא ליפול מהם לייאוש ומחשבות על אי מסוגלות להתמיד בתהליך הירידה במשקל
עבודות שהראו יתרונות לעבודה קבוצתית לעומת עבודה/טיפול יחידני

יום ג', 20:41
ד"ר בילי כהן

בארה"ב ירידה משמעותית בצריכת משקאות ממותקים בקרב ילדים מתבגרים ומבוגרים מעל גיל 60. קבוצת ה"מבוגרים הצעירים" עדיין לא עשתה שינוי משמעותי בהרגלי הצריכה של משקאות ממותקים במיוחד בגילאי 20-40

יום ג', 18:48
ד"ר דן אויירו

המשמעות היא כמובן להשקיע משאבים במניעה.
מטרת התערבות נוספת היא השגת נסיגה (רמיסיה) של סוכרת. כיום זאת מטרה אפשרית. עולות שאלות לגבי הגדרת הרמיסיה. בעבר (2009) הגדרת רמיסיה מלאה היתה ירידה של ערכי הסוכר אל מתחת להגדרות טרום סוכרת לאחר שנה מההתערבות. עם זאת, כיום מחקרים שונים משתמשים בהגדרות שונות.
המחקרים השונים מראים שמטופלים שיורדים משמעותית במשקל ושומרים עליו משיגים גם רמיסיה משמעותית, יחד עם פרק זמן קצר של סוכרת ותפקוד תאי בטא שמור. כל אלו מנבאים רמיסיה.
כנראה שגם כמות השומן הכבדי (ומידת ההפחתה שלו) יכולה לנבא רמיסיה.

יום ג', 18:33
ד"ר דרור דיקר

סוכרת סוג 2 בילדים הינה מחלקה קשה יותר המגיבה פחות טוב למטפורמין מידרדרת מהר יותר 20-35% הפחתה בתאי בתה בשנה. עמידות לאינסולין חמורה יותר ופינוי אינסולין נמוך יותר.

יום ג', 18:32
ד"ר דן אויירו

הרצאת מפתח בנושא מגיפת הסוכרת 
מערכת הבריאות האמריקאית בעיצומה של ההתמודדות עם המגיפה. רואים גם עליה של כ 21% בסוכרת בילדים בעשור האחרון. הערכה כיום היא שב2050 יהיו פי 4 יותר חולי סוכרת מכיום.
סוכרת בצעירים היא מחלה אגרסיבית יותר.
בכל זאת קצת להתעודד – בעשור האחרון יש ירידה בתמותה מסוכרת של כ 0.6% לשנה.
המשמעות היא כמובן להשקיע משאבים במניעה.
מטרת התערבות נוספת היא השגת נסיגה (רמיסיה) של סוכרת. כיום זאת מטרה אפשרית. עולות שאלות לגבי הגדרת הרמיסיה. בעבר (2009) הגדרת רמיסיה מלאה היתה ירידה של ערכי הסוכר אל מתחת להגדרות טרום סוכרת לאחר שנה מההתערבות. עם זאת, כיום מחקרים שונים משתמשים בהגדרות שונות.

המחקרים השונים מראים שמטופלים שיורדים משמעותית במשקל ושומרים עליו משיגים גם רמיסיה משמעותית, יחד עם פרק זמן קצר של סוכרת ותפקוד תאי בטא שמור. כל אלו מנבאים רמיסיה.
כנראה שגם כמות השומן הכבדי (ומידת ההפחתה שלו) יכולה לנבא רמיסיה.

יום ב', 01:50
ד"ר יואל טולדנו

הפריון בנשים עם השמנה:
כידוע השמנה כרוכה בבעיות שונות בתקופת הפריון של האישה-
אי פריון.
משך זמן ארוך יותר עד השגת היריון.
סוכרת הריונית.
כשלון גדול יותר של טיפולי IVF (אבל הסתבר בעבודות מסויימות שגיל האמא הוא פרדיקטור חשוב יותר ללידת חי ב-IVF מאשר ה-BMI של האמא)
שאלה מעניינת היא לגבי ביוץ סדיר-ovulation בנשים לפי BMI.
כידוע מתחת לערך סף BMI מסויים, נוצר מצב של anovulation כמו בנשים עם אנורקסיה נרבוזה, מתעמלות בצורה אינטנסיבית.

אבל באופן מפתיע מסתבר של-ovulation סדיר אין סף BMI גבוה. הוא נמצא גם בנשים עם BMI גבוה מאוד.

אבל אז מגיעה השאלה המעניינת.
האם נשים עם BMI גבוה מאוד שיורדות דרמטית במשקל אחרי ניתוח בריאטרי מתפתח מצב של הפרעה בביוץ כמו בנשים אנוקרטיות??
התשובה היא שלילית. בנשים אלו אין החמרה בסדירות הביוץ.
מה שכן מתרחש אחרי ניתוח בריאטרי הוא קיצור השלב הפוליקולרי של המחזור החודשי באישה, שזה דווקא חיובי מבחינת פוטנציאל הפריון.
יתרון נוסף שלא הוזכר עד עתה בדיונים שלנו-
שיפור 50 אחוז בתפקוד המיני של האישה אחרי הניתוח הבריאטרי.
אבל המרצה מעלה תהיות לגבי סיבוכים של הפחתת משקל דרמטית אחרי ניתוח בריאטרי באישה-
למשל מסתבר שיש יותר לידות מוקדמות!
הדעה הזו שהציג המרצה הגיניקולוג היא עדיין לא מקובלת בקרב כלל הגיניקולוגים. כך שיש להמתין לעוד מידע כדי לתת הנחיות מדוייקות

יום ב', 01:52
ד"ר מיכאל ויינפאס

בהמשך לסיכום ההרצאה שהעלה דר טולדנו למעלה :
עד כמה משקל עודף משמעותי בנושא פוריות ?. כנראה שמשמעותי אך פחות ממה שחשבנו , ובטח פחות משמעותי מגילה . גם בערכי BMI מאוד גבוהים – אין הבדלים בשיעור ביוץ סדיר.
דיאטה ענייה מאוד בקלוריות, פחות מ 500 ליום, כן פוגעת בביוץ ובפוריות . עבודה בנושא בקרב נשים בגיל הפוריות עם אובזיטי נעצרה לכן באמצע לאחר 10 משתתפות . עדיין קיימות שאלות רבות לגבי זמן/מידת/אופן/קצב ההתערבות הנכון בנשים פוריות שסובלות מהשמנה.

יום ב', 01:30
ד"ר יואל טולדנו

הוצגה עבודה מעניינת משנה שעברה מחקר בעכברים-
Schroeder, Mol Metab 2018
כאשר האמא נחשפה לסטרס בהיריון, אז לצאצא היה סיכון מוגבר לעלות במשקל בהמשך חייו. אבל היתה תגובה שונה בין צאצאים זכרים לנקבות. הנקבות עלו במשקל.

יום ב', 01:15
ד"ר יואל טולדנו

מושב על העברה בינדורית של השמנה:
נתונים מדאיגים ביותר.
חצי מהנשים ההרות הן עם עודף משקל או השמנה.

יש הנחיות לגבי ההמלצות לעליית משקל בהיריון GWG- Gestational weight gain בהיריון לפי הארגון האמריקאי שנקרא IOM- Institute of medicine
אז מסתבר שב-50 אחוז ו-75 אחוז מנשים עם BMI תקין או גבוה, בהתאמה, ה-GWG היה גבוה יותר מההמלצות. וזה יכול להוביל לסיבוכי היריון.
למשל, שכיחות עוברים גדולים מגיל ההיריון LGA
Large for Gestational age
היתה גבוהה פי 5 בנשים עם השמנה.
(הערה שלי-זה למשל יכול להוביל לסיבוכים כמו לידות מכשירניות ולניתוחים קיסריים).
ומסתבר שכאשר צאצאים אלו מתבגרים, יש בהם שכיחות גבוהה יותר של השמנה.

יום ב', 00:25
ד"ר דן אויירו

הרצאה של לי קפלן על הפולי-גניות של השמנה והשימוש בבדיקות גנטיות להתאמת הטיפול:

כל הטיפולים הקיימים (שינוי תזונתי, תרופות וניתוחים) בעלי שונות גדולה בין מטופלים שונים. לכן ייתכן ואפיון גנומי יוכל לסייע.
שימוש במחקרי GWAS (בהם מחפשים קשר ל snp שונים) יכול לסייע אך צריך לזכור שאינם יכולים לחזות השפעה בצורה ברורה ברמת המטופל הבודד.
על כן, ייצרו polygenic score שבו שיקללו snps רבים (אלפים) – הוא יודע לחזות סיכון של פי 5.5 לsevere obesity !
הסקור שפיתחו מראה יעילות בסטרטיפיקציה החל מגילאי 8 ומעלה (לפני כן פחות יעיל).
עדיין אין מידע באשר לשימוש בסקור לגבי השפעה של טיפולים ספציפיים.

יום ב', 00:25
ד"ר יואל טולדנו

(בהתייחס לדבריו של ד"ר דן אויירו מעלה)
לפני מספר חודשים שמעתי בכנס אחר על מחקר שבדק גישה אחרת, בדיוק מהכוון ההפוך- מדוע יש אנשים באוכלוסייה שנשארים רזים ולא עולים במשקל.
מחקר מהקבוצה של חוקרת ההשמנה Sadaf Farooqi מבריטניה.
גם נמצאו snps מסויימים שמגינים מפני השמנה.

יום ב', 00:15
ד"ר יואל טולדנו

מושב על יוזמה מעניינת בשם OPEN-
Obesity Policy and Engagement Network

זהו דיון פתוח בין מספר מומחי השמנה בינלאומיים מתחומים שונים, לא רק מדענים, אלא גם צדדים פוליטיים, משפטיים, פסיכולוגיים.

כל זאת במטרה להתחיל להניע תהליך בינלאומי לשינוי המדיניות כלפי נושא ההשמנה בכל מדינה, ומה הצעדים המתאימים ביותר להתמודד עם האתגרים של בעייה זו.

למשל, בישראל הוכרז רשמית לפני שנה שהשמנה היא מחלה. עם ההכרה הזו יש לבצע צעדים כדי למנוע, לאבחן לטפל כמו שעושים בכל מחלה.

ד"ר דיקר עדכן אותנו כרגע שיש קבוצת אנשים קטנה עם השמנה שאולי לא ממש חולה מטבולית.

יום ב', 23:15
ד"ר דרור דיקר

הבסיס למושב המעולה הזה היא ההבנה וההכרה בבסיס הפזיולוגי של ההשמנה והחתירה להבנה טובה יותר של מנגנוני הרעב השובע וההוצאה הקלורית ובכך לפתח עיפולים שיתנו מענה להפרעות אלו.
בהשמנה מפתחים עמידות ללפטין כשמפחיתים משקל מורידים רמת לפטין ומחזירים את הרגישות ללפטין בחלקה.
במחקר על עכברים הגבירו את רמת הלפטין שהובילה לעליה במשקל על דיאטה עתירת שומן שהובילה לכל תחלואי ההשמנה. המסקנה יותר מידי לפטין בדיאטה עתירת שומן מובילה לתחלואת השמנה.
כאשר מורידים רמת לפטין בצורה ניסיונית על דיאטה עתירת שומן מרפאים את תחלואת ההשמנה. בניסוי זה ההוצאה הקלורית עלתה וצריכת המזון פחתה. כלומר בהפחתת הלפטין מקבלים תוצאה הפוכה מהמצופה.

מה ההשלכה הטיפולית?
פיתחו נוגדנים ללפטין והביאו להפחתה בפעילות הלפטין שהובילה לשיפור בהעמסת סוכר ומובילה להפחתת משקל בנבדקים.
המחשבה הינה כי בהשמנה והתפתחות עמידות ללפטין יש יתר לפעין שמוביל לדסנטיזציה של הרצפטורים. הפחתה של הלפטין עשויה לשפר את הרגישות ללפטין ברמת הרצפטור.
שורה תחתונה:
ניתן להשיג רמה גבוהה של סינתזת לפטין על ידי הפחתה דרמטית בכמות הלפטין.

ישנם אנשים שחיים עם השמנה אשר לא מבטאים תחלואה מטבולית. במחקר שפורסם לאחרונה הגדרות שונות לבגיאות מטבולית בהגדרה המחמירה של שילוב תסמונת מטבולית וHOMA השכיחות הינה 7%
השאלה האם הם בריאים מטבולית או פשוט תפסנו אותם לפני המחלה.
במחקרים מדגימים כי הבריאים מטבוליים רגישים לאינסולין מדכאים שיחרור חומצות שומן ומתמודדים טוב יותר עם הכנסה של סוכר לתאים
ממצאים גנטים מאשררים את העובדות כי הביולוגיה של הבריאים מטבולית מתמודדת טוב יותר עם עליה במשקל.
מרכיב מרכזי הינה היכולת לבנות שומן. בחולים עם השמנההיכולת הזו מוגברת ערכי אינסולין סוכר וגלוקגון גבוהים משמעותית אצל החולים מטבולית ומובילים לבניית רקמת שומן כבדית
הגדלת רקמת השומן ללא אספקת דם תואמת מובילה להיפוקסמיה דלקת ועמידות לאינסולין.
במחקר נמצא שרמת החמצן בחולים מטבולית נמוכה משמעותית מבריאים מטבולית כמו גם רמת העמידות לאינסולין ויצור קולגן ופיברוזיס רקמתי.
לפיכך אנשים עם השמנה הבריאים מטבולית שונים ביולוגית מאנשים עם השמנה החולים מטבולית בכל הפרמטרים שהוזכרו לעייל.

המסקנה החשובה היא שלמרות כל הויכוחים ישנם אנשים המציגים השמנה אשר בריאים מטבולית. בהם הפחתת המשקל אינה צריכה להיות היעד אלא יש לשים דגש על הטיפול בחולים מטבולית. !!

יום ב', 22:27
ד"ר מיכל כשר מרון

מעניין ש-BIMAGRUMAB – תחילה פותחה בשביל muscle dystrophy – ונכשל כשלון חרוץ בפאזה II. במודלים של עכברים הם כלל לא ראו שינוי במסת שומן. הממצא המפתיע של הפחתה במסת שומן – התגלה באנשים במקרה, ולא במודלים של המכרסמים.
יחי ההבדל הקטן!

יום ב', 22:21
ד"ר מיכל כשר מרון

 Almost half achieved the endpoint of 10% weight loss. Hunger score declined from 7 to 4 .
עבודה ב9 מטופלים. מי שהיה לו מוטציה ב POMC ירד יפה מאוד. החולה היחיד עם PCSK1 MUTATION לא הרוויח מהתרופה.
Setmelanotide –
Phase 3 trial in patients with LEPR deficiency. rare disease
11 patients. 1y with 1m period of withrawal – placebo.
again – good safety profile – only increased pigmentation

יום ב', 22:14
ד"ר מיכאל ויינפאס

מחקר על setmelanotide במטופלים עם הפרעה ברצפטור ללפטין. בקרב  LPER DEFFICIENCY בגיל שנתיים מגיעים ל BMI מעל 40 . טיפול שמרני משיג הישגים מוגבלים. התרופה נבדקת בפייז 3 עבור חולים עם הפרעה זו .
9 סיימו המחקר, 2 נשרו.
ירידה ב HUNGER SCORE , וריאביליות באופן התגובה לתרופה. ירידה ב BMI הן בילדים והן במבוגרים
ת לוואי של רגישות במקום ההזרקה ובחילות . סבילות טובה
ללא השפעה על לחצי דם ודופק.

יופ ב', 22:12
ד"ר אדיב גולדהבר

בחולים שמנים שיש להם חסר ברצפטור ללפטין הסטמלנוטייד נחקר ב9 חולים כאלו (תופעה נדירה) היה ירידה משמעותית בbmi תוםעות הלואי העקריות תגובה ההזרקה ותופעות בחילה.
לא היה שינוי בBP
התרופה הורידה את תחושת הרעב והית נסבלת בקרב קבוצת חולים זו.

יום ב', 22:09
ד"ר דן אויירו

מחקר נוסף על setmelanotide במטופלים עם הפרעה ברצפטור ללפטין. ראשית, מסר חשוב – גם כאן טיפול תומך והתערבות באורח החיים הינו משמעותי. מבין 10 הנבדקים במחקר היתה שונות גדולה בין המטופלים מבחינת התגובה לתרופה.

יום ב', 22:10
ד"ר יואל טולדנו

(בהתייחס למחקר עליו כתב ד"ר אויירו)
וזה כיוון שמנגנון הרעב כרוך בלפטין ובמלנוקטרטין- הם משולבים כ-
Leptin-melanocortin pathway
באופן מרכזי בהיפותלמוס

יום ב', 22:10
פרופ' נעים שחאדה

גירוי הרצפטור MC4R
עוקף את ההפרעות והחסימות של המוטציות הקשורות בליפטין, PCSK1, POMC.

יום ב', 22:08
ד"ר מיכאל ויינפאס

תהליך הרזייה ושיזוף בו זמנית

עוד תרופה בשלבי פיתוח קשורה למלנוקורטין
מסלול מלנוקורטין בהיפותלמוס:
melanocortin 4 receptor
חשוב במנגנון הרעב
תרופה בפיתוח – setmelanotide
צבע העור משתנה במהלך הטיפול ( הרזייה ושיזוף בו זמנית ) ללא השפעה על לחץ הדם או קצב הלב. התרופה יעילה . 80 אחוז ירדו מעל 10% ונסבלת מבחינת ת לוואי באנשים עם מוטציה ב POMC או ב PCSK1.

יום ב', 22:05
ד"ר דן אויירו

מחקר על מטופלים עם מוטציית loss of function ב-POMC או PCSK1 המערבת 2 אללים – קיבלו setmelanotide , הראו ירידה ב-BMI  בבני 19 ומטה סביב 45% במבוגרים סביב 23%.
אחת מתופעות הלוואי (לא מפתיעה) היא נטיה לשיזוף של העור.
כל המשתתפים (10) חוו גם injection site reaction.

יום ב', 22:07
ד"ר אדיב גולדהבר

(בהתייחס למחקר עליו כתב ד"ר אויירו)
בחולים שמנים עם חוסר pomc or pcsk1 התרופה נסבלה היטב.
80% מהחולים במחקר הגיעו לירידה מעל 10%.

יום ב', 22:04
ד"ר יואל טולדנו

הרצאה חדשה-הקדמה:
מסלול מלנוקורטין בהיפותלמוס:
melanocortin 4 receptor
חשוב מאוד במנגנון הרעב.
הפרעות גנטיות במסלול זה עלולות לגרום להשמנה קיצונית כבר מהילדות ולימדו אותנו המון על חשיבות מסלול זה.
זהו אגוניסט לרצפטור למלנוקורטין 4 , ויכול להיקשר גם לורינט של קולטן זה בעור, ולכן יכולה להתפתח היפרפיגמנטציה
(הערת מערכת-בדומה להיפרפיגמנטציה של מחלת אדיסון).
Setmelanotide
זהו האגוניסט ל-MC4R.
(מלנוקורטין 4 רצפטור) שתואר למעלה

יום ב', 22:03
ד"ר מיכאל ויינפאס

Bimagrumab – תרופה חדשה בפיתוח – כיוונים חדשים , הישגים חדשים

בימגרומאב הינה נוגדן חד שבטי שנקשר לactive type2 receptors.
הActR2I משפיע על מיוסטטין ועל נפח השריר. חסימה שלו מגדילה את נפח השריר וברקמת השומן מוריד את נפחה ועושה דיפרנציאציה לרקמת שומן חומה.
נוגדן מונוקלונלי שנקשר לקולטנים ל-activin חוסם אותו וגורם לעלייה במסת שריר וירידה במסת שומן
77% הורידו מעל ל 15% ירידה ברקמת השומן
מפחית A1C ב O.8% . המטופלים היו כבר היו על מטפורמין ודיפיפי4
נצפתה ירידה מסויימת בצפיפות העצם
ירידה בהיקף המתניים בכ 9% , מפחיתה שומן ויסרלי כפי שנצפה ב MRI
מפחיתה 52% בשומן כבדי ו ב 35% בשומן ויסרלי
ת לוואי בעיקר גסטרואינטסטנליות , ספזם שרירי, נצפה שיפור עם הזמן
המוצר היחיד שגם מוריד שומן ויסרי בצורה משמעותית וגם מעלה מסה שרירית ומשפר מדדים מטבולים.

יום ב', 21:59
ד"ר יואל טולדנו

(הרצאה על בימגרומאב)
תכשיר זה גם הפחית יחס היקף מותן לירך מה שחשוב לשיפור פרופיל מטבולי.
כולל שלשול, בחילה. גם ספזם שרירים.
כאמור במחקר 48 שבועות ירד hba1c ב-0.76 אחוז עם נוגדן זה.

לצערם של החוקרים לא היתה ירידת food intake

הם ידווחו בהמשך על פעילות גופנית של המשתתפים במחקר.

יום ב', 21:58
ד"ר אדיב גולדהבר

בימגרומאב הוריד יותר מ5% ב-bmi ב066% מהמטופלים.
הוריד היקף מותניים ב9 סמ.
הוריד את השומן הכבדי ב18% ואת השומן הויסראלי ב35%.
תופעות לוואי בעיקר גסטרו- אינטסטינליות

יום ב', 21:45
ד"ר איציק בר-אור

Bimagrumab
תרופה ביולוגית חדשה של נוברטיס לטיפול בהשמנה וסוכרת.
במחקר התרופה הורידה 21% מבת שומן ביחס לפלצבו.
מורידה כשש ק׳ג בממוצע.
מורידה היקף מותן בתשע ס׳מ.
מורידה 35% שומן בטני

יום ב', 21:45
פרופ' נעים שחאדה

חוסם את הקולטן
מעלה מסת שריר
מוריד מסת שומן

יום ב', 21:35
ד"ר מיכאל ויינפאס

תרופות להשמנה – לאן ?

הסיכוי להגיע לגיל 70 יורד ככל שה-BMI עולה מעל BMI 40 הסיכוי הוא רק 50%
1.9 ביליון אנשים בעולם סובלים מאוביזיטי 650 מיליון מהם מבוגרים.
הסיבוכים מתחלקים למטבולי/מכני/מנטלי
קשר בן השמנה לממאירויות שונות. ואלו הם גם סוג הסרטנים שנמצאים במגמת עלייה
מעורב בתהליך ההשמנה ובויסותו – רקמות שומן , הלבלב, המעי והמח
התרופות פנטרמין, טופירמט, לורקסריד, נלטטרקסון ובופרפפיון פועלים על המח, לירגלוטייד גם על המח וגם על מע העיכול, אורליסטטט רק על מה העיכול
כיוונים עתיידיים
הגברת פעילות ה GLP1 – סמגלוטייד נותן ירידה של 13.8% בשבוע 52 כשהוא במינון של 0.4 מג .
AMYLIN – הורמון שובע . פיתוח נוסף . תוצאות בכיוון אזור החיוג של סמה
GDF15 – עוד מנגנון חדש – עובדת נקודתית בהיפותלמוס
שילוב מנגנונים במינונים נמוכים יכול להגביר יעילות עם פחות תופעות לוואי כמו שילוב של GLP GIP
לאחר 26 שבועות יש ירידה במשקל מעל ל 11 קג. בשילוב זה
וכן שילוב משולש בייחד עם גלוקגון בנוסף ל GLP GIP –
השאיפה היא להגיע לתוצאות סביב ה 25% כפי שעושים ניתוחים בריאטריים – שהם כאמור אפקטיבים יותר מתרופות לירידה במשקל, וכן השאיפה של המטופלים לירידה במשקל היא לרדת באחוזים גבוהים יותר ממה שהתרופות מאפשרות היום .
אם כן יש אפשרות לכאורה לשלב את כולם GLP1 GIP PYY GDF15 AMYLIN GLUCAGON
וייתכן שיהיו שילובים שונים בין האפשרויות הנל
DINITROPHENOL – מוריד כ 7 קילו במשקל . ת לוואי של מוות ( אבל רזה ? ) אי ספיקת איברים וכו. מאיץ מטבוליזם

יום ב', 21:33
ד"ר אדיב גולדהבר

טיפול בשילובים כדי למקסם את הירידה במשקל כמו Gip/ glp1.
שילוב כזה הצליח להוריד כ11% במשקל ב-26 שבועות.
גם שילוב של GLP1 GIP ang glucagon משפר את הירידה במשקל ודיסליפדמיה.
בסיכום התרופות בעתיד בעוד לגשר בין ההישגים כעת של תרופות לניתוח.

יום ב', 21:30
ד"ר דן אויירו

בימגרומאב הינה נוגדן חד שבטי שנקשר לactive type2 receptors.
הActRII משפיע על מיוסטטין ועל נפח השריר. חסימה שלו מגדילה את נפח השריר וברקמת השומן מוריד את נפחה ועושה דיפרנציאציה לרקמת שומן חומה.
במטופלים סוכרתיים עם השמנה (ממוצע BMI סביב 32) נצפתה ירידה משמעותית של 21% ברקמת השומן ב48 שבועות. (כ7.5 קג).
77% השיגו ירידה של 15% או יותא מרקמת השומן.
ירידה של 0.8 ב-a1c (בשילוב מטפורמין ו/או dpp4).
כמו כן נצפתה עליה של 3.6% בצפיפות העצם לעומת ירידה של 0.8% בקבוצת הפלצבו. האפקט נשמר גם 12 שבועות לאחר מתן התרופה.
ירידה של 52% במסת השומן הכבדי ! (לעומת 18% ירידה)

יום ב', 21:27
ד"ר יואל טולדנו

אתגרים והזדמנויות של פרמקותרפיה להשמנה:
רוב סיבוכי השמנה מטבוליים משתפרים כבר אחרי הפחתה של 5 אחוז במשקל לפחות.
רוב התרופות להשמנה שבידינו אכן מפחיתות 6-8 אחוז במשקל.
אבל האתגר הגדול שאנשים לא מרוצים מדרגה כזו של הפחתה ועלולים לזנוח הטיפול. המטופלים רוצים לראות הפחתת משקל של לפחות 10-20 אחוז כי זו תוצאה "שרואים".
לכן האתגר הוא למצוא תרופות שמפחיתות 10-25 אחוז במשקל (בינתיים רק ניתוח בריאטרי מראה הפחתה 25 אחוז ויותר).
יש קריאה לתעשייה להמשיך לפתח תרופות לנצל "חלון תרפויטי" זה של הפחתת משקל- מעל 8 אחוז ולהתקרב אולי לדרגת הפחתה של ניתוח בריאטרי-25 אחוז.
סיכום של המרצה-
אנו בתקופה מרגשת של פיתוח מולקולות ושילובים חדשים להפחתת משקל.
יש למה לצפות!
התכשיר האידיאלי להפחתת משקל יסייע לתקוף שני המנגנונים החשובים הכרוכים בהשמנה-
להפחית צריכת מזון ולהגדיל energy expenditure
אבל זה אתגר אמיתי.
זהו נוגדן מונוקלונלי שנקשר לקולטנים ל-activin.

יום ב', 21:24
ד"ר איציק בר-אור

תרופות מסוג GDF15
קולטנים במח קשורים לתאבון.
Dual against:
Gip/Glp ירידה משמעותית מאוד ביחס לדולגלוטיי

יום ב', 21:19
ד"ר רז הגואל

שינוי משקל על glp1.
Growth different factor 15מולקולה חדשה עובדת בהיפותלמוס באופן נקודתי, עדיין במחקרים על חיות. והעתיד הולך לאגוניסטים משולבים- כפולים ומשולשים

יום ב', 21:15
ד"ר דן אויירו

טיפולים תרופתיים חדשים להשמנת יתר יכוונו ל amylin , GDF15, GLP1-RA.
במחקר phase1 אמילין הראה ירידה במשקל בשיעור דומה לסמגלוטייד.
הקולטנים לGDF15 מכילים חלבון שמצוי רק בהם ועל כן מהווים מטרה להתערבות עם סיכון נמוך להשפעות לוואי באזורים אחרים.

יום א', 07:33
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

 BS and the microbiom Victoria gershuni
Bacteria is associated. To the diet, the intake of fiber.

When we have inbalance in the bacteria diversity is disbiosis and is related to inflamatoria obesity and other disease states.

Obese mice have diferencia in the bacteria ratio, more firm cutest and kess bactwriodotes.

Richness in bacteria improved after bs according to a recent review in soard 2019. There were differences between surgeries.

The changes were shown in microbiota and metabolites independientent of BMI

Increase in the diversity is the most important part of the changes.

Bacteria changes seems to be mainly during the first 12 months post bs,

The bile absorption is directly associated. With the MicrobioMe.

Tgr5- may affect bile and MicrobioMe activity.

Diet is responsible for 50% in MicrobioMe change in contrast with 12 percents of genomic.

In free germ mice, after fecal transplant from obese and normal wt patients they change the wt and MicrobioMe according to the donor but after 20 months the main change in MicrobioMe
was predicted by the diet type,.

יום א', 06:58
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

KELLEM ISOM- VEGETARIANS And vegans PATIENTS AFTER BS

Most of this research  was done in lacto ovo vegetarian.

Mediterranean diet was found to be more efectivo reducing TG and vegetarian more in reducing LDL.

Calorie restriction and veg diets were associated. With lower BMD – veronese 2019.

In an adventist study Those who consumedo 1 portion of plant based meal per day were at lower risk for fracture

70% of the vegetarian pop is from India. They wrote bariatric nutre guidelines for Indian pop. Obesity surg 2016. Remedios et al.

 similar wt loss outcomes, hunger, lean body mass between groups.

Veg pop have lower gheralin concentrations and no different. In PYY.

Protein based diet vs vegetarian diet had differences in microbial patterns.

There were changes in the microbial in those who had the high protein.

Ferulyc acid, a positive metabolite, was higher in those with high CHO diet.

יום א', 06:31
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

BS in ESRD

1 in 5 people with ESRD have severe obesity.

BS improve proteinuria and gfr.

data is lacking for this populations.

5 yrs survival in patients wit obesity and dyalisis is 50 percent.

85 percent survival after transplant.

SG is the most common procedure in this population, from records on medicare.

The BS is used as a bridge from dialysis to the transplant.

they present Increase risk on acute rejection at 1 yr from transplsntation, all cause allograft failure.

No changes in mortality…

We still see more risks than benefits in those patients.

from the mbsaquip data from 2015 to 2017-  INCREASE IN DEHYDRATION, READmISSION.

MEDICAL COMPLICSTIONS AND PNEUMONIa IN ESRD COMPARED with normal funcional kidney.

The early intervention in kidney patients has better results.

 patients with ESRD will benefit more when they have a BMI higher than 40

BS in athletes

Sharon zarabi 

There are no standardized guidelines for athletes after BS.

The AcSM recommend

30 min 5 days a week to prevent disease 60 min to achieve wt. Loss.

We should ask what are the fitness goals of the patients.

Proper nutrition in sports help to avoid fatigue, improve ins.  sensitivity and avoid injury.

Challenges- restricted capacity to hidration, some may present food intolerance. Less contact with digestuve enzymes and food.

The intensity of PA plan will increase as time goes by from surg.

In a study on 113 bs atheltes- most of them did not hydrate properly. Most of them drink water.

Mainly they consumed bars before the exercise.

Macronutrients- in diets with less than 20 percent of the calories from fat the performance was lower. The advice is 20 to 30 percent of the kcal. from fat for athletes.

AcSM advise for general pop.

ChO up to 150 gr per day  . In moderate

 intensity ex. 5 to 7 gr per kg per day , high intensity 7 To 10 gr per kg per day.

Micronutrients taking place in energy metabolism to consider adequate intake in the Vit supp. , thiamin, riboflavin, niacin, b12

Tips

Avoid Low fat low fiber food before sports events. Avoid new CHO

יום א', 05:41
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

Older adults after BS . Susan Cummings

BS in patients above 65 yrs.

Some studies refer to 50 or 60 as older. This patients should don't be denied for surgery but take into account risks and benefits of surg.

Elderly patients can be for BS revision due to wt. Regain after pregnancies or menopause.

An average of 20 to 25 percent of the wt. Loss will be gained in the period of 10 yrs.

The main risk of wt. Loss surg in this population is hip fracture, and 25 percent of patients who are 65 and older present sarcopenia

WE take into account the wt loss for nutritional assessment in diseases. What leads to sarcopenia:

Mitocondrial disfunction, hormonal changes, declines in neural function.

How can we preserve muscle anabolism during calorie restriction:

Protein 1 to 1.6 gr per kg of protein spreaded trough the day.  This quantity is related to higher protein synthesis rates 25%.

Whey protein , which is higher in BCAA is related to better muscle preservation .

Leucine AA 2 to 2.5 gr a day  special in Elerly on those who exercise

Status of micronutrient  specially mg, selenium and ca were related to sarcopenia in older adults.

The advice for sarcopenia PA is 60 to 90 min of PA per week combining aerobic and resistance.

Minimum of 1.2 gr protein per kg to avoid sarcopenia

יום א', 05:31
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

Nutrition 1

Adolescents having BS:

65% of adolescents with percentile higher than 95 will be adults with BMI higher than 30. The percent arise to 88 when the percentile is 99

Teens don't like support groups and meal replacement products.

Indication for bs in teens were updated in 2018, Adding the criteria of percentile higher than 95

Contraindications- substance abuse – if they use it they need to prove 12 months of not.

Active psychosis or suicide attempt- THEY need to prove also 12 month without symptoms on that contraindication.

PrEOPERATIVE phase:

They are very subject for peers pressure.

The work is mainly with social support. we don't see the teen as a problem in the family but we enrolled the family in the support.  wise drinking choices, meals and snaks.

Many teens don't eat until after school during the day. Many don't prepare meals. This can be an intervention at the begginING.

Average teens loose 2 percent of their BMI.

From a study on 15 hospitals SG and Rygb were effective with teens but not GB.

Teens are more prone for nutritional deficiencies- calcium and vit D

They advice the intake of thiamine for the first 6 months.

Teens show less adherence rates to Vit supplement.  After RYGB only 13th percent took Vit.

Work with teens with  specific food containers to explain about food portions. Actually taper wares.

They have lack of control of their schedule at a school.

Meal skippers, snaking patterns were related to wt regain in teens.

For wt regain. The use of the ,

'Watch' questionnaire asquing about eating dis. Such as vomiting, chewing and splitting after that.

10 percent of teens report to drink alcohol before BS.

יום א', 05:11
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

Exercise interventions after wt. regain- David creel

Cleveland clinic

Walking 20 min at 3 mph.  will burn only 20 kcal.

It will take 50 sessions to loose 1 pound…

ways to loose kcal with PA:

mantain MUSCLE METAB.

More fit people can exercise more intensively

So they will loose more kcal per activity

It can increase calories from ADL

After burn . EPOC

Unerneath the wt regain are decreased self efficacy, depression,

The behavior tornado. Ann of surg 2019. King

People who regained more than 20 percent of max wt loss:

Ate more than 2 fast food meal per wk

Eaten when full more than once per wk

Continuous eating trout the day

Binge eating

Not weighting at least weekly

highest quartile of sedentary behavior. People who regained more wt were less active

The negative reinforcement trap-  Wè say Dont eat when full, don't…

The positive advices help patients to fell better , less anxiety, mood improves.

Positive reinforcement feel better.

How we help people to do that. Ask the patient what motivated them to do BS

If the answer is health problems… We can discuss all the physical improvements and benefits from PA.

There is no lower tresh hold for benefit from PA.

nhanes data of PA on elderly

Give information to the patient to help them to be more activè according to the stage they are.

Motivational interviewing. Autonomy- IS THE PATIENT choice

Patient like to be related to others . How exercise can help them to be more related to people. –

יום א', 04:51
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית אוניברסיטת תל אביב

Corby martins… Using technology- what works after regain

Focus- for data are weight ,food intake anda physical activity

  1. body wt. tracking. Those who register wt. changes loose more wt.

use of internet conecte scales. The patients know that we can see the data in real time

Many scales have a software that can show graphs of the wt. changes.

Those graphs go up to 3 years records.

Some Internet  scale limits are 180 kgs.

2 physical activity tracking

Reliability and validity are quite poor.

Too much data on them

Mainly they use step counts.

They help patients to increase activity, although their inaccuracy.

The app is mean to track activity, not to increase it.  We need to evaluete the patients assumptions about PA.  to .

Examples of food tracking apps

Loselt

My fitnesspal

Fatsecret

Food images approach apps: Meal logger,

Smart intake

This data can help to ientify the problems. And set goals into these apps.

יום א', 04:29
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

laura andromalos. Brasilia

Nutritional strategies that work for wt regain

we should remark that is not the patient fault

She asked patients about the lowest wt after surgery

How long were they at that weight, what did they do for that

What did they Eat and exercise

Most patients are able to say when and what they did  at that time.

Cbt- analyze disfunctional thinking patterns

it is Grade 1 evidence

Self monitoring as measurements for wt. Food journal apps. start by taking pictures for food intake

Stimulus control – The chain of events method-  Used e.g for night eating syndrome.

How we broke the chain … An Exercise to do with the patient.

Identifying cognitive distortion:

All vs nothing thinking

Filtering – they remember only the negative patterns and behavior
Should statement . I should be eating salad for lunch
Overgeneralization. I didn't pacage food because I'm lazy…

Progresión to change

  1. the transteorethical model

stages:

1 pre contemplation

  1. Contemplation
    Pros and cons . Look at them. Explain that Every time we make a change is hard an we give something up

3.Planning

See the obstacles that are coming and confirm social support

  1. Action
  2. Mantainance

proactively incentivatè to continue and keep the positive behavior.

B.- social cognitive theory

self efficacy. We can ancourage patients, saying You can do it you did it right after surg

  1. Motivational interviewing. The answers will come from the patients. Active listening.

We can say – Change is hard , we don't make changes overnight.

Ask in Level 1 to 10, how confidence are you that this is going to happen or you re going to do this change.

D- mindfulness-

Recognize what is happening. Self compassion.

We can encourage it by asking : whan they bring food diary and are critical about themselfs: What would you tell a friend if they are coming with your food diary

– Accepting the negative thoughts

What that weight meas for you, what will you be able to do at this weight. So we shift the weight to the quality of life. ( the feeling at that wt. Etc)

È. Shared decision making. What are their concerns and goals.

Patients with languages limitations some times don't ask questions. We should encourage them to ask.

Where are you on the path. Patients with weight  regain feel out of the path.

יום א', 04:14
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

Nutritional component of weight regain-
Keller a Isom – Rd

different types of diet work for weight regain as Atkins zone etc
The macronutrient distribution is quite similar for low carbohydrate diet
and around 30% fat.

Individual patients respond differently to the different diets – the same as weight loss after sg and rygb
the mantainance is the difficult part.

The better results were obtained with medications and diet after 24 to 48 months of diet

There is a wide variation in patients response for diets types
Even if they had high adherence for the diet type- or not

The distribution of macronutrients: low carbohydrates. Med protein and 30% fat

Greater wt. loss was related with higher nutrition follow up
Less high dense foods
More beans fruits

But the evudence is based on observational studies nor interventional.

Factor contributing to wt. regain
Sleep
Cardiac rythm , work shifts

What do we recommend in case of wt regain:
high Protein and fiber intake, Meal panning

Portion control – pre portion vs self control. It showed
better results – patients feel self power

Meal replacements
Reconnect with hunger and satiety
Snacks up to 200 kcal
Nutrition educations
Frequent nutrition counseling
and
pharmacotheraphy

Intervention in brasil 24 mo after rygb regain- diet and exercise instruction- loose 1 .8 kg and 1.2 kg after 1 and 2 mo respectively

Indian intervention study in portion cintrol- 1 tea spoon addition on each meal
Then after 30 min will came- next meal and they can add on more tea spoon of any food preferly high protein

Pre portion food are prepackaged food… It seems processed
She say that some patients will feel fooler with liquid food and some with solid.. And portion control was the most effective
Nutritional method for wt. Regain.

יום א', 03:44
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

Weight regain- obesity week

What works after regain- Nina crowley

examples of questionnaires to use with weight regainers-

Testings- depression scale

Food cravings quest.

14% of patient did surgical revisions in 2017

–  things to take into acount

In the follow up-

Who did the follow up

Patient's Realistic vs unrealistic expectations

Patients With wt. Regain experience – lack of self efficacy.

יום א', 03:34
אריאלה גולדנשלוגר, דיאטנית, אוניברסיטת תל אביב

Weight regain.
Angela Fitch – hardvard university
20-25% wt is expected to be regained by 10 years
Wt regain- predictors-
Increase food urges, decreased well being
The best way to treat wt. regain is to prevent it
Chronic disease approach to obesity –
Ewl% expectactions-
Averaged 33% at 3 mo post surg
50% at 6 mo. Post surg.
65% at 12 mo. And 70% at 18 mo
Technology- apps combining daily tracking and feedback
Genetics is the base of the set point
Irregular eating pattern, inadequate PA, sleep and stress, wt.increasing medications, and life changes as pregnancy and menopause
Assessing the patient
With weight regain

UGI evaluation for fistula
after rygb. EGD need to be considered after rygb
Asses nutritional timing quantity and quality
People with osa stop using cpap after surg worsening sleep quality.
Activity
Pshycogical assessment.
Focus on dietary quality – the térmic effect of food.
Eat enough protein- 1-1.5 g/kg
Protein every 3-4 hrs.
Consider body composition testing – for patients who are doing well and exercising, labs normal.
Eg. people didn’t loose too much weight but looking into the body composition- sometimes they loose much fat mass and gained lean mass.
Options for treatment-
Medications
Lisdexamphetamine for BED,
Bupropion, naltroxene…
Possibly future metform use for ins. Resistance?
Phentermine topiramate was used in BMI higher than 50.
Table eg- percentage of wt loss with the different interventions-
– in the picture-
How do we choose medication prescription-
Insurance coverage
Assess for contraindications – GLP1 – pancreatitis… ( use standard diabetes doses in many of them).
Topiramide- worsen depression, kidney stones
Phentermine- cv risk, anxiety, bipolar dosorder…
Effect of nutritional intervention-
Increase protein.
(We don’t eat sifficient protein compared to processed CHO) .
Meal replacements- allow portion control, improved nutrition – with vit. And mineral increase intake.
A study on Activity- the difference between 13 percent wt loss was the activity quantity.
Treatment approach-
Monitor for obesity disease approach-
Lifestyle interventions,
Follow up,
Medications use for BMI higher than 27 with comorbidity or 30 alone.

יום א', 00:37
ד"ר דרור דיקר

הפרעות האכילה השכיחות כסיבה לעליה מחודשת במשקל:
-בינג׳
-נישנוש
-איבוד שליטה
-צריכת אלכוהול
-רמת האלכוהול בדם לאחר מנה אחת של משקה עולה מעל הרמה המותרת לאחר 6 חודשים מהניתוח. לפיכך יד להמליץ על הימנעות מצריכת אלכוהול.

במחקר נמצא כי אחוז המכורים לאלכוהול 7 שנים לאחר הניתוח מעקף עלה מ % 6.6 ל 16%. לאחר ניתוח טבעת לא נמצאה עליה באחוז ההתמכרות.
לא נמצאה עליה בשכיחות להתמכרות לחומרים אחרים לאחר ניתוח בריאטרי.

יום א', 22:01
ד"ר דרור דיקר

טורנדו התנהגותי:
מאמר המתאר תופעה שכונתה ״טורנדו התנהגותי״ האחראית לעליה מחודשת ממוצעת של 21% משיא הפחתת המשקל לאחר ניתוח בריאטרי המאופינת ב:

-אכילה מחוץ לבית פעמיים או יותר בשבוע
-המשך אכילה למרות תחושת מלאות
-נישנוש לאורך היממה
-תבניות אכילת בינג׳
-חוסר שקילה עצמית לפחות פעם בשבוע
-חוסר פעילות גופנית.

יום א', 20:50
ד"ר דרור דיקר

במחקרים קודמים לא הוכחה עדיפות ארוכת טווח לדיאטה אחת על השניה.
יש ואריאבליות גבוה בתוצאות של הפחתות משקל הן בדיאטות השונות והן בתגובה לניתוחים הבריאטריים.
הנתון הקובע בהצלחת דיאטה זו או אחרת הינה מידת ההתמדה בהיצמדות לדיאטה.
מחקרים התבוננותיים הצביעו על הגורמים התזונתיים הקשורים לעליה חוזרת :
צריכת יתר של פחממות ושומן , תבניות של נישנוש.

הגורמים במחקרים מועטים התבוננותיים שמעודדים שמירה על המשקל:
-צריכה מוגברת של חלבון לפחות 1 גרם, סיבים ירקות ופירות
-ארוחת בוקר מוסדרת וארוחות מוסדרות בכלל
-שליטה בכמויות
-תחליפי ארוחות
-מעקב ויעוץ תזונתי קבוע תוך הכוונה להחזרת השליטה על רעב ושובע.

מחקר קטן מברזיל במנותחים בריאטרים שהעלו במשקל.
1400 קלוריות 45% פחממות 35%פחממות
80 עד 100 גרם חלבון ליום(נשים גברים בהתאמה)
3 מנות דברי חלב
15 גרם סיבים
30 דקות פעילות גופנית 3 פעמים בשבוע
86% ירדו במשקל 1.3-1.8 ק״ג תיך הפחתת אחוז השומן.

לסיכום:
ההמלצה אינה רק לאכול פחות או רק דיאטה דלת פחממות
ההמלצה להשתמש בדיאטה בטוחה בריאה ושעובדת בשביל החולה.

יום א', 18:41
ד"ר דרור דיקר

עליה של 3-5% במשקל לאחר ניתוח שכיחה מאוד מתרחשת כ- 12חודשים לאחר הניתוח.
ברור:
-בעיה אנטומית פיסטולה קיבתית. העליה מתרחשת מוקדם יותר ומהירה יותר.
-תבניות אכילה פתולוגיות מתחילות 12-16 חודשים. מתחיל נישנוש של פחממות ללא אכילה מוסדרת העשויות להוביל להיפוגליקמיה. ופעילות גופנית לא מספקת בכדי לשמר את ההוצאה הקלורית הבסיסית.
-דיכאון שמתמתח ומוביל לצריכת פחממות .
-טיפול תרופתי המוביל לעליה במשקל כגון סטרואידים אנטיפסיכוטיים אנטיהיסטמינים אינסולין.

לגוף יש מנגנונים פזיולוגיים להתנגד להפחתת משקל. לרקע הגנטי יש תפקיד משמעותי.
לתגובה ההורמונלית כגון ירידה בלפטין ו-GLP1 ועליה בגרלין.
מיקרוביוטה נחשדת אף היא כגורם.
הגישה הטיפולית כוללת התיחסות לכל הגורמים לעייל.

יום א', 18:31
ד"ר דרור דיקר

70% מהחולים שעוברים מעקף קיבה שומרים על 20% הפחתת משקל ו-43%שומרים על 30%.
אין הגדרה בספרות מה היא עליה מחודשת במשקל לאחר ניתוח.
יש לשים דגש מעבר להפחתת משקל לאחר ניתוח לשיפור הכולל בבריאות הפיזית הנפשית והרגלי האכילה.

תגובות
 
04.11.2019, 18:38

האם דיברו על השפעת הAMPK על ההשמנה ? האם הרחיבו על חשיבות ה MICROBIOME בקשר להשמנת היתר ? מה יש לעשות בעניין עורכות החיים ושינוי הדיאטה ? מה השפעת הוספת החלבונים על צבירת השומן הבטני ?

אנונימי/ת
04.11.2019, 22:20

וואו, עוקבת בעניין מכאן. תודה לכל המדווחים והמדווחות!

אנונימי/ת
05.11.2019, 07:08

very nice! well done

אנונימי/ת
05.11.2019, 10:29

תבורכו!

אנונימי/ת
05.11.2019, 10:38

תשובת ד"ר דרור דיקר מהכנס: עדיין לא דיברו על כל הנושאים הללו אבל אנחנו רק בתחילת הכנס וקרוב לוודאי יגעו בנושאים אלה.
אורחות החיים הם הבסיס לכל טיפול במחלת ההשמנה. הדגש החוזר ונשנה הוא על הצורך מחד ועל הקושי מאידך לטיפול ממושך וכרוני לפיכך המסר המתגבש הוא להתאים את הפעילות הגופנית והן את התזונה לשינויים שהאדם יכול לקיים לשארית חייו ולא להתעקש על תבניות ופרוטוקולים קשיחים.
הכברת החלבון בתזונה מעלה את השובע ומקדמת הפחתת משקל.

אנונימי/ת
06.11.2019, 07:46

Thanks!

אנונימי/ת
07.11.2019, 22:50

תודה למדווחים. יקח לי שנה לקרוא... השקיעו שם